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膽石症是世界範圍內常見疾病，其患病率因地區而異。約有1%-3%的症狀性膽結石患者會進一步發展為急性膽囊炎。
世界急診外科學會(WSES)、全球外科感染聯盟(GAIS)、歐洲外科感染學會(SIS)以及美國創傷外科協會(AAST)共同提出了腹腔內感染（IAI）患者的臨床路徑。
下面一起來看一下急性結石性膽囊炎的診斷和治療路徑吧！
診斷
➤臨床症狀和體徵
- 右上腹疼痛，患者深吸氣時觸診右上腹部疼痛最為嚴重（墨菲氏徵）。
- 發熱
- 無嘔吐
- 腹部壓痛，可觸及膽囊腫塊（併發急性膽囊炎的體徵）
➤實驗室檢查
- 白細胞計數增加
- 核左移(> 75%)
- C反應蛋白
➤影像學檢查
- 超聲檢查（US）
- CT
- MRI
➤影像學檢查結果
- 膽囊周圍積液
- 膽囊腫脹，膽囊壁水腫
- 膽囊結石（膽囊管嵌頓）
- 超聲檢查可誘發墨菲氏徵
治療
➤單純性膽囊炎
- 早期（7-10d）腹腔鏡/開腹膽囊切除術（早期治療）。如果感染源已控制，術後無需進行抗生素治療。
- 抗生素治療和計劃延期腹腔鏡/開腹膽囊切除術（延遲治療）
➤複雜膽囊炎
- 腹腔鏡膽囊切除術，開腹手術作為替代選擇，抗生素治療4d。
- 對於重症急性胰腺炎合併多種疾病，不適合外科手術的患者，經抗生素治療3-5d後臨床症狀無改善時，膽囊造口可作為一種選擇。不過，目前證據表明，對於APACHE 評分在7-14分的患者，膽囊造口術在主要併發症方面不及膽囊切除術。
老年人和危重急性膽囊炎患者的管理仍具挑戰。雖然腹腔鏡手術的影響較小，但許多患者不適合進行任何手術治療。在這類患者中，緊急膽囊造口（經皮經肝膽囊穿刺）伴或不伴延遲腹腔鏡膽囊切除術，或許是正確的臨床方法。
抗生素治療
➤經驗性抗生素治療（腎功能正常者），選擇下列靜脈抗生素之一：
- 阿莫西林/克拉維酸 2.2 g/8 h +/− 慶大黴素 5–7 mg/kg/24 h
（如果當地腸桿菌科耐藥性> 20%則避免應用阿莫西林/克拉維酸）
- 哌拉西林/他唑巴坦 6 g/0.75 g（負荷劑量[LD]），隨後4 g/0.5 g/6 h 或16 g/2 g連續輸注+/− 慶大黴素5–7 mg/kg/24 h（重症患者）
- 頭孢曲松 2 g/ 24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h
- 頭孢噻肟 2g/ 8 h + 甲硝唑 500 mg/8 h
或
➤對於β內醯胺酶過敏者
- 基於氟喹諾酮類的方案：環丙沙星 + 400 mg每8/12 h + 甲硝唑 500 mg/8 h
或
- 基於氨基糖苷類的方案：阿米卡星 15-20 mg/kg/24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h
或
➤社群獲得性產ESBL感染高風險患者
腸桿菌科（下列抗生素之一）
- 替加環素 100 mg（LD），隨後50 mg/12 h（碳青黴烯節約策略）
- 厄他培南 1 g/24 h
- 美羅培南 1 g/8 h（僅用於膿毒性休克患者）
- 多尼培南 500 mg / 8 h（僅用於膿毒性休克患者）
- 亞胺培南/西司他丁 500 mg/6 h（僅用於膿毒性休克患者）
對於腸球菌感染高風險的患者，包括免疫功能低下或近期有抗生素暴露者，如果患者未接受哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南/西司他丁或替加環素治療，考慮應用氨苄西林2 g/6 h。
參考來源：Sartelli, M, Coccolini, F.et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021 Sep 25;16(1):49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8.
