作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
稽核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍
失眠是臨床最為常見的睡眠障礙型別， 目前我國的干預措施仍以藥物治療為主，常見的治療藥物包括苯二氮卓類藥物（地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮）、新型非苯二氮卓類藥物（如唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆）等，雖然這些藥物治療效果好，但卻存在藥物依賴風險，尤其是長期服用，一旦停藥，就會出現戒斷症狀；而且還可能導致身體耐藥性，也就是有的患者需要逐漸增加劑量才能起作用；長期用藥還可能導致記憶力減退、睏倦、眩暈、精神疲軟、嗜睡和便秘等症狀。
那麼，臨床有沒有哪些藥物耐受性良好，戒斷效應輕的藥物呢？以下逸仙藥師介紹兩種藥物，這兩種藥物作用溫和，臨床耐受性良好，長期用藥不容易產生戒斷效應，而且常作為聯合用藥用於失眠的治療。
第一種藥是多塞平，又名多慮平，為常用的三環類抗抑鬱藥，大劑量（75～150 mg）主要用於治療抑鬱症 。美國基於多塞平的兩個小劑量規格3mg和6mg用於失眠的研究表明，非常低劑量的多塞平可改善主觀睡眠質量，延長總睡眠時間，減少覺醒次數和時間，有效提高睡眠效率，長期服用安全性高，因此，美國FDA於2010年批准了兩個小劑量規格的多塞平用於失眠的治療，美國《成人慢性失眠藥物治療指南，2017年》指出，對於小劑量多塞平，能增加總睡眠時間和睡眠質量，比起無治療，利大於弊，推薦該藥用於治療成人睡眠維持障礙。
2017 年《中國成人失眠診斷與治療指南》指出：小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。
其實小劑量（3-6mg/d）多塞平幾乎無抗抑鬱作用，其用於治療失眠主要是利用其極強的抗組胺特性，研究表明：多塞平對組胺1受體的親和力最強， 是對其他受體親和力的7倍以上，與其他抗組胺藥物苯海拉明相比，多塞平對組胺1受體的親和力是其20倍。組胺被認為是一種 “覺醒物質”，其釋放具有明顯的晝夜節律，覺醒時最高，睡眠時最低，覺醒時的釋放量是睡眠時的4倍，多塞平正是透過選擇性地拮抗組胺受體而改善失眠狀態。由於國外指南的推薦是基於劑量為3mg及6mg的臨床研究，而在我國的多塞平只有25mg劑量規格，因此，常需要掰開服用。
第二種藥物是氟伏沙明，氟伏沙明與氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等被譽為抗抑鬱的“5朵金花”，在這5朵金花中，氟伏沙明是唯一有明顯鎮靜作用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有抗抑鬱和鎮靜雙重作用，也可用於強迫症的治療，其作用比較溫和，不容易產生依賴。氟伏沙明更多地用於伴有抑鬱或焦慮的失眠症患者的治療，其抗抑鬱作用較弱，起效時間也慢，但對於失眠患者，起效時間較快，因此對於失眠患者，宜在晚上服用。
氟伏沙明為何作用較溫和，副作用較少呢？這時因為氟伏沙明為5-羥色胺有較高的選擇性，而對其他受體如腎上腺能受體、膽鹼能受體、組胺受體影響小。那麼，氟伏沙明的鎮靜機制是什麼呢？其鎮靜機制是透過抑制褪黑素的生物轉化，提高體內褪黑素的水平，從而促進睡眠。
多塞平和氟伏沙明是臨床用於治療失眠的常見組合，兩者聯用可產生相互作用，氟伏沙明可透過抑制多種代謝酶活性，能增加多塞平的血藥濃度，而多塞平也能增加氟伏沙明的血藥濃度，也就是，兩者聯用可相互增加對方的血藥濃度，因此，兩者聯用，必須從小劑量開始。
雖說多塞平和氟伏沙明聯用治療失眠，效果好，安全性高，沒有顯著的次日殘留效應和記憶損傷，但也要注意其不良反應，比如噁心、睏倦、嗜睡和頭暈等，雖然其藥物依賴風險低，但長期用藥也可能存在依賴性可能，因此，長期用藥不可突然停藥，應逐漸減量直至停藥。
注意的是：有嚴重心臟病、近期有心肌梗死發作史、癲癇、青光眼、尿瀦留、甲狀腺機能亢進、肝功能損害、譫妄、粒細胞減少者禁用多塞平，對於任何年齡的失眠患者，不推薦使用低劑量多慮平治療嚴重的睡眠呼吸暫停綜合徵。對於正在服用單胺氧化酶（如嗎氯貝胺）的患者則應禁用氟伏沙明。
逸仙藥師提醒：以上兩種藥物必須在專科醫生指導下用藥，千萬不可自行購藥服用，以上介紹僅作為科普學習參考，不作為用藥依據。
