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一項前瞻性研究首次表明，在強有力的多學科虛擬隨訪支援下，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）成功後約24 h，高選擇性的低風險患者可以安全地回家。
早期出院（EHD）路徑（如圖1示）的STEMI患者發生主要不良心血管事件（MACE）的風險在9個月時與符合相同EHD標準但出院時間晚於48 h的傾向匹配的歷史對照受試者相似。
圖1. EHD路徑
根據12月13日發表在JACC上的研究，幾乎一半（48%）早期出院組患者的住院時間為24 h或更短。
倫敦Barts心臟中心資深作者Daniel A. Jones博士說：“我們已經證明，如果使用適當的風險標準並進行恰當、安全的隨訪，則在更早的時間段（例如24 h）選擇低風險患者出院是安全的。無論它是否適用於其他心臟中心，我相信它可行，但還需要更多資料才能改變指南”。
目前，歐洲心臟病學學會指南指出，對特定患者應考慮在STEMI後48 ~72 h內提前出院， COVID-19大流行激勵該團隊嘗試推動該視窗期。
Daniel A. Jones博士指出，COVID大流行大都將重點放在了節約資源上，因此，要降低醫院內患者群體感染COVID的風險。很明顯，為維持心臟中心的服務，需要較既往儘可能使患者更快地離開醫院，所以想出了這條路徑。
2020年3月~2021年6月，如果符合以下48~72 h出院標準，則600名STEMI患者進入EHD路徑：左心室射血分數40%或更高，具有TIMI 3的成功急診PCI，不存在需要住院血運重建的其他疾病，無複發性缺血癥狀，無心力衰竭，無明顯心律失常，無血流動力學不穩定，無明顯合併症，提前出院的合適社會環境。
如果患者家中沒有血壓計，則在48 h內透過電話接受心臟康復諮詢。在第2周和第8周，他們與一位專業的心臟病資深護理人員進行虛擬交談，後者會逐步調整藥物並回答任何問題。在第12周，他們接受介入心臟病專家的隨診或到高風險預防診所就診。
這項研究中，患者平均年齡為59.2歲，86%為男性，從出現症狀到門球的中位時間為80 min，門球的中位時間為50 min。將早期出院患者與700名符合EHD標準並在2018年10月~2021年6月48 h後出院的歷史對照受試者以及2020年4月~2021年6月透過標準治療路徑出院的560名患者進行了比較。48 h後出院的患者更可能患有前壁心肌梗死、多支血管病變和多支血管PCI。
對比結果
EHD組的中位住院時間為24.6 h（最少17 h，最多40 h），歷史對照組為56.1 h，標準治療組為78.9 h。與2018年10月~2020年3月使用EHD路徑前時期相比，EHD路徑的引入顯著縮短了所有STEMI患者的總住院時間（中位數，3天vs. 2天；P<0.0001）。
住院時間因患者而異，然而，作者指出，420名患者在醫院的時間減少了1晚，其餘患者的住院時間減少了約8~12 h，從而節省了大約450 000英鎊。
在271天的中位隨訪期間，EHD組中無心血管死亡，2例死於COVID-19，MACE率為1.2%。相比之下，歷史對照組受試者的死亡率為0.7%，MACE率為1.9%，兩者均無顯著差異。
在560對傾向匹配的EHD患者和歷史對照受試者中，死亡率（0.34% vs. 0.69%；P=0.410）或MACE（1.2% vs. 1.9%；P=0.342）也無差異。標準治療組的死亡率為4.1%；心血管死亡率為2.2%，MACE發生率為8.6%。
當患者接受調查時，85%的患者對EHD路徑“滿意”或“非常滿意”，而73%的對照和標準治療患者對他們的治療感到滿意。由於虛擬隨訪，3/4的EHD患者報告說節省了費用，62.5%的人節省了下班時間。
研究點評
佐治亞州勞倫斯維爾市北區醫院心血管研究所的醫學博士Cindy Grines說：“這項研究並未真正告訴我們很多關於沒有資格進入這一超低風險組的患者情況，但顯然，它是經過嚴格挑選的。在美國，不會在80 min內出現胸痛再灌注，所以這令人震驚”。
她指出，這項研究也表明早期出院適用於可能因STEMI造成的心肌損傷最小的患者。即使在她們自己的醫院系統中，很多符合檔案標準的患者也被保留了超過48 h。所以很多情況下都是本能判斷。
醫生可能否決早期出院的其他危險訊號是灌注很晚、高齡、重度腎功能不全、重度貧血、需要短暫復甦的心搏驟停、出血併發症或有症狀的冠狀病毒。
Daniel A. Jones說：“大約60%的患者適合EHD路徑。通常情況下，他們的風險很低，但仍然有4/10的前壁梗死，大約25%的左心室功能在40% ~45%之間。我認為這適用於大部分中心的患者，可能有1/3~1/5到心臟中心就診的患者都適合這種出院路徑”。
Cindy Grines說，這條路徑“絕對可行”，但沒有足夠的患者接受研究以100%確定它是否安全。一項單一的觀察性研究也不足以改變指南，且美國指南不評論住院時間。
同時，他指出：“對於超低風險患者，或者是非常小的梗死，則可進行PCI並可能在24 h內出院。大多數人可能都同意這一點。另外，還必須權衡風險/獲益比。
Daniel A. Jones指出，目前指南主要基於觀察資料，該團隊計劃在英國或歐洲或美國的5 ~10箇中心試行EHD路徑。這是一個隨機對照試驗成本高昂的領域，而協調良好的多中心註冊可能會提供足夠的資訊來改變指南。他們並不是建議每個STEMI患者都適合，而是建議考慮提前出院的低風險患者，EHD路徑可能會更快。
參考文獻：
1.Discharge Within 24 Hours of PCI Can Be Safe in Select STEMI - Medscape - Dec 14, 2021
2.Krishnaraj S. Rathod,Katrina Comer,Oliver Casey-Gillman,etal.Early Hospital Discharge Following PCI for Patients With STEMI.J Am Coll Cardiol. 2021 Dec, 78 (25) 2550–2560.
（來源：《國際迴圈》編輯部）
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