今天跟大家分享一個讓人頭皮發麻的病例。
患者江某，女，32歲，批發店員工。
1個月前患者因工作原因感到壓力很大，據家屬反應，患者計算能力一般，經常算錯數目，導致批發貨物貨不對數，遭到老闆責罵。漸漸地患者出現睡眠差，睡不著，睡著了也容易驚醒，做夢較多，而且不是什麼好夢。
心煩意亂，怕吵，有時候覺得手指發麻。
3天前，事情變得更加詭異。
這天江某在喝水時突然出現胸悶、喘息發作，並且緊張不安，好像有人要追殺自己一樣，這在以前是從來沒有過的，江某不知道自己患了什麼病。
幸虧這樣的不舒服僅僅是持續了幾分鐘，後逐漸緩解。
江某以為這是偶然發作，也想到自己這段時間工作壓力大，會不會是患了精神病了，自己的二姑就有精神障礙，有醫生說精神病是有遺傳傾向的，如果家庭裡面有親戚患精神病，那麼家庭成員患病的可能性比普通人要高。
二姑跟自己的血緣關係不遠，萬一自己真的惹上精神病，那就麻煩了。
讓江某更加想不到的是，這樣的症狀反覆出現了幾次，接下來的幾天不得安寧，一旦渴了想喝水，剛拿起水杯就呼吸困難、喘息、好像見到了魔鬼一般，驚嚇不安。
當時正好是冬季，冷空氣下來，江某隻要站在窗臺，被風一吹，就更加焦慮不安了，家裡人反應，她見到風就好像見到鬼一樣，似乎風要殺掉她，那幾天家裡的窗戶都封的嚴嚴實實。
密不透風。
但江某仍然有驚恐發作。
家裡人帶著江某到了當地市中心醫院，做了很多檢查，包括胸片、心電圖、心臟彩超等等，均未見異常。
最終醫生建議到精神科門診就診，綜合評估後，診斷為“焦慮症”。
醫生說，焦慮症是一種精神障礙方面疾病，以焦慮情緒體驗為主要特徵。詢問病史後，考慮是患者工作不順利、不如意、多次出錯誤、被老闆責罵後出現的一種應激反應。焦慮症也分急性和慢性，急性焦慮發作也叫驚恐發作。
家屬一聽到驚恐發作，八九不離十了，病人在家裡就是這個狀態。
醫生繼續解釋，驚恐發作（急性焦慮發作）很容易理解啊，患者會對子虛烏有的東西感到緊張和擔心，坐立不安。
不僅坐立不安啊，簡直是如坐針氈，不得安寧。家屬哭訴。
有時候患者會有瀕死感，遭遇到特定的環境時，比如封閉的空間或者某個不願面對的事物時，患者會突然出現極度恐懼的心理，覺得整個人馬上就要去了一樣。
就是這樣。
醫生接著說，驚恐發作除了會有上述表現外，還會有一些植物神經功能失調的表現，比如心悸、手抖、手腳麻木、容易出汗、頻繁上廁所等等。
幾乎全中。
之前還有醫生懷疑是心內科的疾病，但心內科醫生反覆看了，各方面都算正常。還有醫生懷疑是不是癲癇、甲亢等等疾病，看來真的不是軀體疾病，而是精神方面疾病。家屬總算了解了。
最後醫生建議住院治療，暫時不合適繼續工作了，以免加重病情。以後如果病情穩定了，建議更換工作，找一份相對輕鬆的活幹。
入院後管床醫生就給患者做了仔細的體格檢查，有個比較明顯的發現，患者情緒一直繃地比較緊，雙手捂住胸口，時不時大口喘氣。意識清晰，對答自如。並且患者自己告訴醫生，全身都不舒服。
詢問病史過程中，患者再一次突發呼吸困難，表情極度痛苦，不時用手捶打胸部，感覺像是死了至親後的痛苦、彷徨、無助和悲傷，這個過程持續了十幾秒鐘，才逐步緩解。
管床醫生年輕，沒見過這麼厲害的驚恐發作，今天總算見識了。
患者緩解後，一切又恢復如常。
管床醫生非常關注患者會不會有幻覺、妄想等，以及是否有思維不連貫等等，這些都是精神科常見的症狀，尤其是精神分裂症患者。
但幾經詢問，患者的確不存在幻覺、妄想情況，敘述能力正常，並沒有說見到鬼魂等子虛烏有的東西，都是莫名其妙就驚恐發作了。
教授來查房。
還要敲門而入。
大白天的怎麼關著門，教授進來後詢問。見窗戶也是緊緊鎖住的，窗簾都拉上了，不行，這樣不通風怎麼行，醫院什麼病人都有，到處都可能有細菌病毒，通風是很關鍵的。
這句話讓病人受到了驚嚇，蜷縮在一起。家屬說病人怕風怕光。
教授聽說有個驚恐發作的患者，所以過來瞧瞧，按現在的表現來看，這可不是什麼驚恐發作啊，這可能是那個讓人聞風喪膽的疾病啊。
教授問，你仔細地、好好的想一想，最近有沒有被狗咬了？這幾個星期，幾個月內？
患者狀態好了些，回想後說幾個月前，在廠區附近被一隻小狗咬傷了手指。
聽聞至此，教授心已經涼了一大半。
繼續追問，當時有打狂犬疫苗了麼？
沒有，沒有。當時自己用水沖洗了一下，沒再流血後就不管了。
教授雙目緊閉，仰天長嘆。
唉！
教授把家屬喊到門外，說病人不是驚恐發作，不是精神科的疾病，而是狂犬病啊，這是典型的狂犬病發作了。
我就納悶，聽說患者一喝水就緊張得不得了，病房還把門鎖住，窗戶也不開，怕風怕光，幾個月前又被狗咬了，這還不簡單嗎，這多典型的恐水症啊，也就是狂犬病啊。
教授這句話是跟管床醫生說的，有責怪年輕醫生病史問的不夠清晰、思維不夠拓展的意思。咱們精神科疾病，很多都要完全排除軀體疾病才能下診斷的，這個可不能隨意出差錯。
像這個狂犬病，不用幾天病人就會衰竭死掉的，如果沒有及時診斷出是狂犬病，到時候病人入院沒幾天就死掉了，人家屬會怎麼看我們？怎麼給家屬解釋？病人死的不明不白？
家屬腿都軟了，問教授，狂犬病是不是沒得治了？
教授無奈點頭，一旦發病，100%死亡。國外雖然有過個例說活下來了，但咱們國內的資料還是認為狂犬病死亡率100%的，無一倖免。
教授要說出這句話，壓力山大，但不說出這句話，給家屬一個虛假的期待也是不妥的。
家屬頓然癱瘓在地，面色蒼白，手足無措。
然後掩面而泣。
很有可能咬傷病人的那隻小狗是帶了狂犬病毒的，病毒透過咬傷而傳播，當然也可能是帶病毒犬的唾液經各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和面板而入侵人體。教授解釋。雖然不是所有人被病犬咬傷都會發病，這個發病率大概是20%，但如果一旦發病，死亡率就是100%，所以我們極其強調這類病人及時接種疫苗啊。
本市已經好幾年沒有狂犬病了，這是近5年來我聽說或者見到的第一例。教授喃喃自語。
管床醫生被教授責罵了一頓，非常愧疚。問為什麼狂犬病患者會恐水呢，患者的確是一旦準備喝水就會驚恐不安，當時還以為是正常的驚恐發作。沒想到是狂犬病。
教授解釋，狂犬病毒進入人體後，順著外周神經一路爬到大腦，會損傷迷走神經、舌咽神經及舌下神經核，這幾個神經都是控制吞嚥肌肉和呼吸肌肉的，一旦受損，就會導致吞嚥和呼吸肌痙攣，只要患者喝水，甚至只是提一下喝水（或者是聽到水聲），都可能誘發咽喉肌肉和呼吸肌痙攣，會有窒息感，所以恐水。
轉院吧，轉到傳染病院。不要留在我們這裡了。狂犬病一旦發病，總病程多數超不過5天就會死掉，她已經發病好幾天了，估計命不久矣。
教授臨走前跟管床醫生說。
管床醫生聯絡了傳染病院，跟家屬做好溝通工作，也把實情跟病人反映了。
當天下午就轉到了市傳染病院。
第二天打電話隨訪。
傳染病院醫生說，患者確診狂犬病，而且昨晚已經死亡。
管床醫生悵然若失。
（本文完）
本病例改編於真實病例，病例非我院，發文意在警醒。
接下來跟大家分享幾個很多人都非常關心的問題。
第一：狂犬病潛伏期多久？
一般認為是1-3個月，大多數在被咬後3個月內發病。但也有個例報道潛伏期長達10年以上。潛伏期長短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數量和毒力等因素相關。
第二：狂犬病發病過程如何？幾天會死亡？
狂犬病一旦發病，多數會有典型的3期臨床表現。
首先是前驅期，會有低熱、乏力、頭痛、噁心、全身不舒服，然後恐懼不安、煩躁失眠，對聲音、風、光等刺激很敏感。這個階段持續2-4天。
然後進入興奮期，高度興奮、恐懼不安、恐水、恐風、高燒，恐水不一定每個病人都有。患者神志多清晰，少數會有幻覺，本期持續1-3天。
最後進入麻痺期，肌肉痙攣停止，全身癱瘓，昏迷，最終呼吸迴圈衰竭而死亡，這個階段一般是6-18小時，不超過1天。
上述病程一般不超過6天。
第三：狂犬病一旦發作，真的死亡率100%麼？
我們國家的醫學教材《傳染病學》（第八版）明確表示：狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發病，病死率達100%。
第四：被狗咬了，什麼情況下需要注射疫苗？
這是大家最關心的一個問題，也是最關鍵的一個問題。這涉及到一個專業的概念：暴露。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔傷粘膜或者破損面板處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。
上述叫做狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露，一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能確定是不是狂犬咬傷才算暴露，如果是自己家裡的小狗咬到的，小狗一直都是家裡養，從來沒有外出過，沒有接觸過其他狗，那是不可能患有狂犬病的，這時候被它咬傷，頂多是咬傷，不會有狂犬病，這種情況不需要接種狂犬病疫苗，前提是你得確保你的狗是清白的。
按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：
II級和III級暴露者，疫苗接種程式一般是5針法，即：第0（當天）、3、7、14、28天個接種1針，總共5針。
第五：很多人說的10日觀察法是什麼？什麼情況適合用？
每次有醫生科普疫苗的重要性，評論區都會有一堆人說WHO的10日觀察法，他們意思是說，被狗咬了不要緊，只要觀察這隻狗10日內會不會死掉就行了，如果肇事狗10日內死掉了（可能是狂犬病發病死掉），那就趕緊滴，接種疫苗。如果肇事狗過了10天還活蹦亂跳，那幾沒事了，不用接種疫苗。
上述做法是不恰當的。
WHO及美國CDC推薦的10日觀察法的確存在，國際上承認，但是有很多限制的：
（1）10日觀察法僅僅限於家養的狗、貓等，而且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗接種史，否則不要拿命開玩笑；
（2）肇事動物能不能被我隔離觀察？如果是自家的狗那是可以觀察10天的，如果是流浪狗，它咬了我一口，還會停留在那裡給我觀察10天不成？
（3）這是最重要的，暴露後應該立即接種疫苗，不要等10天后再來決定是否接種，否則可能錯失良機。但是如果10天后我們能看到肇事動物仍然存活，那麼接下來的2針（第14天、第28天）就不用打了。
綜上所述，大家一定要謹慎對待10日觀察法。10日觀察法是科學的，但一定是有前提條件的，不是說被狗咬了咱們等10天，看它死不死，它如果不死，咱就不接種疫苗，它死了咱就趕緊接種，不是這樣的。
第六：有人質疑狂犬病疫苗濫用
這是個大問題，也是涉及面很廣的問題，李醫生研究不透，沒辦法給出建議，建議大傢俱體問題具體分析，當自己被狗咬了，綜合分析，到底要不要打疫苗。
來源： 揚子名醫團
