*僅供醫學專業人士參考
運動負荷試驗是門診和住院患者常用的檢查之一。
既往研究發現，在有症狀和無症狀患者中，
運動負荷試驗的引數指標（如運動持續時間或ST段改變）是心血管風險和死亡的獨立危險因素。
然而，
運動負荷試驗中出現室性早搏（PVCs）的患者（尤其是無症狀患者），是否跟預後有關係，仍存在爭議。
在懷疑或已知冠狀動脈疾病的患者中，運動誘發的室性早搏與心血管疾病風險的增加有關，這可能是由於運動後迷走神經啟用不足。
明確無症狀者運動誘發的室性早搏跟預後的關係，有助於更準確的識別存在潛在風險的患者。
近日JACC雜誌發表了一項研究，探索了運動負荷試驗期間，高等級室性早搏與無症狀個體的死亡率的關係，讓我們一起來看一下吧。
研究方法
該研究選取了脂質研究診所前瞻性佇列研究的無症狀個體。最終納入了5486名20-80歲之間的無心臟症狀患者，並接受了Bruce或改良Bruce方案進行基線負荷運動試驗。
在運動負荷試驗中，記錄靜息時、運動結束後0、2、4和6分鐘收縮壓、舒張壓和心電圖。心率達到最大預測心率的90%時終止試驗，如果受試者出現心絞痛、低血壓、嚴重心律失常或缺血的心電圖改變，或無法完成試驗時，運動負荷試驗終止。
高級別室性早搏被定義為：
頻繁(> 10次/分鐘)、多灶、連續2個或2個以上的室性早搏(包括心室心動過速)，或R-on-T型室性早搏。
研究結果
5486名無症狀患者的平均基線年齡為45.4±10.8歲，其中女性佔42%，50%的患者存在高脂血症，平均隨訪時間為20.2±3.9年。
840人(15.3%)死亡，其中311人(37.0%)死於心血管疾病。
101名(1.8%)無症狀個體,在運動過程中發生高級別室性早搏，
133例(2.4%)無症狀個體,在運動恢復過程中發生高級別室性早搏，
42例(0.8%)無症狀個體,在運動和恢復過程中均發生了高級別室性早搏。
在運動試驗期間,
出現和沒出現高級別室性早搏的個體相比，
心血管死亡率（19.8%比5.4%）和全因死亡率（48.5%比14.7%）均較高。
在運動恢復期，
與未發生高級別室性早搏的患者相比，
出現高級別室性早搏患者的心血管死亡率（27.1%比5.1%）和全因死亡率（52.6%比14.4%）更高。（圖1）
圖1 心血管與全因死亡率累積曲線
高級別室性早搏事件與心血管死亡：
校正了年齡和性別因素後，
恢復期發生的高級別PVC與心血管死亡率相關(校正後HR 1.59，95% CI: 1.09-2.30; P = 0.015)，
運動過程中出現的高級別PVC對心血管死亡率沒有很顯著的影響(校正後HR 1.16，95% CI: 0.73-1.85; P = 0.527)。
高級別室性早搏事件與全因死亡：
在校正了年齡和性別後，
運動中和恢復期間出現高級別PVC均與全因死亡率相關(校正後的HR 1.65, 95% CI: 1.11-2.45; P = 0.014)
較長的鍛鍊時間、較高的心率恢復值和成功達到目標心率與降低心血管和全因死亡率相關，ST段壓低大於1 mm與心血管死亡風險增加相關。
在校正了臨床變數(年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂情況、吸菸、BMI和早發冠心病家族史)以及臨床和運動試驗變數(運動持續時間、心率恢復、達到目標心率和ST段壓低大於1 mm)後，
恢復期的高級別PVC仍然與心血管死亡顯著相關。（表1）
表1 高級別室性早搏與心血管死亡和全因死亡率關係
根據性別、糖尿病、高血壓和高脂血症進行亞組分析。
在基線有無糖尿病、高脂血症或高血壓的患者之間，或在男性和女性之間，
恢復期高級別PVC預測心血管死亡率的能力沒有顯著差異。（圖2）
圖2 恢復期高級別室性早搏與心血管死亡率HR值
結果討論
本研究表明，無症狀個體負荷試驗的恢復過程中，出現高級別室性早搏與長期心血管死亡相關，高級別室性早搏對心血管死亡率的預測與臨床和運動測試變數無關。
目前關於運動誘發的高級別室性早搏與無症狀個體死亡率之間關係的研究仍然非常有限。
一項在無症狀男性非臨床佇列的研究中，在30秒的運動記錄中，2個或多個連續的室性早搏可以預測23年隨訪後的心血管死亡率。
另一項僅限於對無症狀婦女的研究，報告運動誘發的室性心律失常可以預測隨訪20年後的心血管死亡率。
正常的心律和功能取決於交感和副交感神經系統之間的臨界平衡。運動期間的室性早搏被認為是由體力活動期間兒茶酚胺能狀態升高引起的對運動的生理反應。而恢復期室性早搏與運動後心率恢復不足相似，與運動後迷走神經再啟用不足有關。
2008年ACC/AHA提出，無創風險分層技術用於識別心臟性猝死風險患者，指出恢復期的高級別室性早搏與心臟病患者的死亡率風險相關。
本研究結果證明，可以將這一概念擴充套件到沒有明顯心臟病症狀的患者，將有助於進一步識別有心臟死亡風險的患者。
研究結論
在無症狀患者中，只有運動負荷試驗恢復期的高級別室性早搏與長期心血管死亡率獨立相關。
恢復期出現高級別室性早搏可能與運動後迷走神經再啟用不足有關，這可能是跟冠心病無關的新機制。
來源：Exercise-Induced Ventricular Ectopy and Cardiovascular Mortality in Asymptomatic Individuals. J Am Coll Cardiol 2021;78:2267–2277
作者：王學思 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
