厚朴方舟團隊編譯 | 小林（化名）不幸罹患腦幹神經節膠質瘤（WHO I級），雖然是低級別膠質瘤，但是位置特殊，手術不能完全切除，術後很快復發。在採用了質子治療後，腫瘤再次復發。經歷過多次復發的小林後續應如何治療，在厚朴方舟的幫助下，日本“國寶級”名醫寺本明教授，為小林指明瞭方向！
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低級別膠質瘤多次復發，為求診治預約遠端會診
七年前，還在上小學的小林在家中完成作業時，突然暈厥，經過全面的檢查後，懷疑是低級別腦膠質瘤，無需手術，可持續隨訪觀察。2019年底，小林出現了手指麻木等症狀，醫生為他進行了枕下後正中入路腦幹腫瘤切除術，術後病理提示腦幹神經節膠質瘤（WHO I級）。但是由於腫瘤位置特殊，生長在具有呼吸中樞等重要生命中樞的腦幹，手術並未完全清除腫瘤。
術後不久，小林的腫瘤復發了。醫生為小林安排了達拉菲尼及曲美替尼的聯合治療，但使用達拉菲尼過程中卻出現了高熱、寒顫、發抖等藥物副作用，只好停藥。
注：腦腫瘤的分級和分類由世界衛生組織(WHO)制定，被劃分為1級和2級的膠質瘤被定義為低級別，因為它們的細胞分化良好，展現出的侵襲傾向較低，且有更好的預後。
此時，小林的父母瞭解到質子治療技術在腦腫瘤治療領域具有效果顯著、副作用低的巨大優勢，於是聯絡到知名海外醫療服務機構——厚朴方舟，在厚朴方舟的幫助下，小林和父母趕赴日本進行質子治療。雖然在治療過程中，小林雖然出現了一些諸如脫髮的急性反應，但是並沒有影響質子治療的順利完成。
完成質子治療後，小林的父母終於放鬆下來，以為這場與腫瘤的作戰已經取得了勝利。但是讓他們沒有想到的是，完成質子治療6個月後，小林的腫瘤再次復發了。
腫瘤兩次復發讓小林的父母陷入了巨大的恐慌中，國內醫生建議他們可以透過再次手術切除腫瘤來緩解症狀。但是腫瘤多次復發讓他們意識到，應該先聽聽權威醫生的意見。於是，小林的父母再次聯絡到厚朴方舟。根據小林的病情和就醫需求，厚朴方舟醫學顧問為小林預約了日本“國寶級”名醫、腦神經外科學會終身成就獎獲得者寺本明教授的遠端會診，由寺本明教授為小林的後續治療保駕護航。
02
日本國寶級名醫保駕護航
一週時間不到，與寺本明教授的遠端會診正式開始。
在會診中，根據小林以往的病歷資料，寺本明教授確認診斷為腦幹神經節膠質瘤 WHO I級，並表示，雖然此前已經進行了部分腫瘤切除、化療以及充分的質子治療，但是最近的狀態再次惡化，影像學檢查發現腦幹腫瘤佔位變大，腫瘤周圍組織可見水腫，呼吸中樞被壓迫，後續甚至可能會出現呼吸停止，治療刻不容緩。
隨後，寺本明教授詳細地回答了小林父母關於後續治療的疑問：
1. 以小林目前的情況來看，是否能夠進行手術？
絕對不建議手術。原因主要有兩個，一是因為腫瘤已經壓迫呼吸中樞，全身狀態十分危險；二是因為即使進行手術，也無法完全切除腫瘤，手術沒有意義。
雖然可以理解醫生想要透過手術切除腫瘤來治療的想法，但是以目前的情況來看，手術的風險很高，雖然術中可以切除腫瘤的80%-90%，但是在接近呼吸中樞等重要結構的附近就必須停止，所以術後一定會有殘留，手術意義不大。另一方面，雖然手術過程中會保護重要部位，但是手術中的操作、抽吸等動作很可能導致呼吸中樞受損而停止，危險性極高。
因此，父母一定要好好商量，慎重決定後續是否採用手術治療。
2. 如果無法手術，後續應該採取哪些治療方法？
由於存在BRAF V600E變異，因此後續可以採用BRAF抑制劑治療。通常在日本，治療首選藥物為維莫菲尼（Vemurafenib），無效時採用拉菲尼及曲美替尼聯合用藥。
但是患者的治療中，直接使用了更先端的拉菲尼及曲美替尼，且出現了持續高熱不能耐受的情況，因此建議後續選用維莫菲尼或曲美替尼單劑治療，如果無效，之後可以換用維莫菲尼+考比替尼（cobimetinib）聯合用藥。
雖然目前尚不清楚藥物治療的效果如何，但是以小林的症狀現已有所改善來看，質子治療正在起效。即使是藥物無效，也可以期待放療的效果。
3.為什麼質子治療後，腫瘤仍然很快就復發了？
腦幹神經節膠質瘤WHO 1級惡性程度不高，照射後起效也慢，採用質子治療後，需要半年-1年才能看到效果，目前是在質子治療起效前出現了復發。今後正好是質子將要顯效的時候，只是需要看患者的呼吸狀況能否維持到質子顯效。
4. 出現渾身無力、吞嚥障礙、血氧等等症狀，是質子治療的副作用嗎？目前孩子運動能力、血氧血壓都有所改善，是質子治療在起作用嗎？
有可能是放療後反應，也有可能是放療起效前出現了復發。
運動能力、血氧血壓的改善可以證明是質子治療正在逐漸起效。但是仍然不能掉以輕心，以最新影像結果來看，腫瘤佔位十分明顯，還需要隨時密切監測呼吸，患者不能離開監護人員視線，一旦出現呼吸停止，需要馬上進行氣管切開，連線人工呼吸機。
5. 後續治療的5年生存率資料如何？
治療的效果要根據藥物是否有效來評估。如果靶向藥有效，5年生存率會十分理想。但如果藥物無效，患者的生存期可能在半年左右。但如果後續採用人工呼吸裝置，生命將以年為單位。
6. 如果腫瘤反覆復發，是否會轉為高級別膠質瘤？
有可能會轉為高級別膠質瘤。
7. 能否採用溶瘤病毒療法來治療？
目前，尚不能採用溶瘤病毒療法來治療腫瘤。溶瘤病毒療法目前只適用於原本惡性程度就很高的複發性膠質母細胞瘤（Glioblastoma），不適合患者這種惡性程度較低的腫瘤。
會診的最後，寺本明教授總結道，現在質子治療已在逐步起效，最重要的是先採用藥物治療穩定病情，等待質子治療的最佳效果（可先採用維莫菲尼治療，如果維莫菲尼無效，可以在與主治醫生的商討後，選用其他藥物組合）。另外，寺本明教授表示，雖然小林的症狀已經出現了緩解，但後續還需要繼續密切關注呼吸和血氧，有問題時立刻採用氣管切開連線人工呼吸機。後續應每三個月進行一次增強MRI檢查評估病情，病情穩定後可考慮半年一次。
03
明確後續治療方向，未來可期
會診完成後，小林的父母決定聽從寺本明教授的建議，在國內先採用藥物治療。目前，在質子治療的作用下，小林的症狀已有明顯緩解。他們很慶幸參與了這次遠端會診，為孩子後續的治療確定了方向，避免了盲目手術。雖然不清楚前路還面臨著什麼，但是寺本明教授詳細的解答讓他們對未來有了信心，決心要為了孩子與腫瘤抗爭到底。
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