作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
稽核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍
我們知道最經典的抗凝藥物是華法林，然而華法林使用不方便，需要定期監測凝血指標（INR）來評估療效。利伐沙班作為一種新型口服抗凝藥，其優點是不需要頻繁抽血監測凝血指標，受其他藥物和食物的干擾較少，顱內出血發生率低於華法林；另外，利伐沙班起效快，一般24小時內起效，多次給藥後無蓄積。總體上，與華法林相比，利伐沙班在起到同樣的抗凝作用基礎上，使用方便，療效穩定，經過國家集採後的利伐沙班更是降至1~2元一片，相比以往有很大的降幅，這大大的降低了需要服用此類藥物人群的經濟負擔，因此，目前利伐沙班在臨床應用廣泛。
利伐沙班透過選擇性阻斷凝血因子Xa的活性位點，降低凝血酶的生成，從而發揮抗凝作用，阻斷血栓的形成。臨床主要用於降低非瓣膜性房顫患者的卒中或栓塞風險、降低冠心病和外周動脈疾病發生血栓性事件的風險、治療深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，還可用於預防髖（膝）關節置換手術靜脈血栓形成等。對於瓣膜性房顫患者則不能選擇利伐沙班等新型抗凝藥，因為研究表明不能帶來獲益，瓣膜性房顫患者的抗凝治療只能選擇華法林。
利伐沙班雖然不用常規檢測凝血指標，顱內出血發生率低於華法林，但是在服用仍需要特別注意，尤其是以下7點：
一、利伐沙班與食物同服時，可增加其生物利用度，也就是說用餐的時候同時服藥，效果更好。建議每日固定時間（早餐或晚餐時）服用。若整片吞嚥有困難，可以碾碎後與水/流質食物（如蘋果泥）混合後立即服用，不會影響其藥效。對於10mg 規格利伐沙班既可與食物同服，也可以單獨服用。
二、為了安全起見，患者在家服藥期間一定要時常關注有無出血或血栓栓塞的表現。如果抗凝過量，則容易導致出血，如牙齦出血、面板或眼球淤點或瘀斑、鼻出血、嘔血或咯血、黑便、血尿、女性月經量增多等；如果抗凝不足，可能導致血栓形成風險，臨床表現如胸痛、腹痛、頭暈目眩、肢體麻木、活動受限、昏厥無力、呼吸困難、視力減退等；如果出現上述異常，應及時就醫。另外，注意避免外傷，避免從事可能造成出血的活動及儘量使用軟毛牙刷刷牙。高血壓患者更容易出現腦出血，尤其要注意控制血壓。有嚴重進行性出血、胃潰瘍的患者則禁用此藥。
三、利伐沙班作為預防栓塞大多需長期定時服用，過早停用利伐沙班血栓形成事件的風險會增加，因此，不能擅自停藥，也不可自行調整劑量或增加服藥次數。當然不同疾病所需劑量和療程有所不同，具體請遵照醫師要求服用。利伐沙班持續時間短，起效快，失效也快，出現漏服將影響抗凝效果，若不慎忘記服藥，請在漏服後12小時內可以補服，如超過12小時，無需補服，在下次用藥時間服藥即可，不可為了補吃而服用雙倍劑量。
四、儘量避免在服用利伐沙班2-4小時內進行有創操作，如有要開刀手術或拔牙，請事先告訴醫師您正在服用此藥。利伐沙班半衰期較短，一般在停藥後 12 ~ 24小時，體內凝血系統功能便能恢復正常。因此，在進行低風險的手術或操作（如面板淺表性切開術、內鏡檢查無外科操作、拔牙小於3顆等）前停藥24小時即可。對於常規擇期手術（非緊急手術），根據腎功能和手術出血風險，利伐沙班通常需要停藥至少1-2天，並在手術後一旦確定充分止血，應立即重新使用利伐沙班。
五、利伐沙班與很多藥物有相互作用，聯用可導致利伐沙班的血藥濃度上升（或下降），增加出血（或血栓）的風險，要值得注意。對於強CYP3A4和P-gp雙重抑制劑，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、利托那韋等，可增加利伐沙班的血藥濃度，應避免使用；對強CYP3A4誘導劑如利福平、苯妥英鈉、卡馬西平等，可降低利伐沙班的血藥濃度，減弱療效，應避免或謹慎使用；與其他抗血栓藥物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、華法林等聯合使用也應謹慎，以免增加出血風險，必要時需要在醫生指導下調整用藥劑量。
六、特殊人群的用藥注意事項：
1、腎功能不全患者應謹慎用藥，肌酐清除率<15ml/min患者中，應避免使用利伐沙班，對於治療DVT和PE，在肌酐清除率＜30ml/min的患者中應避免使用利伐沙班。
2、肝功能不全患者應謹慎用藥。對於有凝血異常和臨床相關出血風險的肝病患者（達到Child-Pugh B級和C級的肝硬化患者）應避免使用利伐沙班。
3、高齡患者通常總清除率和腎臟清除率降低，終末消除半衰期延長，因此，用藥劑量需要依據出血風險、腎功能及全身狀態決定。
4、利伐沙班內含有乳糖。有罕見的遺傳性乳糖或半乳糖不耐受的患者不能服用該藥物。
5、利伐沙班禁用於妊娠期、哺乳期，服藥期間應避孕。不推薦用於18歲以下的兒童。
七、其他注意事項
1、利伐沙班常見副作用為出血、貧血、腸胃道不適、頭暈、疲倦、頭痛、搔癢等，若症狀惡化且無法忍受請回診。當發生輕度或區域性出血時，應延遲或暫停給藥，進行對症治療，如區域性壓迫止血。嚴重出血時，應立即停用利伐沙班並及時就醫。
2、給予超過50mg利伐沙班時由於吸收程度有限，平均血漿暴露水平不會進一步升高。用藥過量後可考慮使用活性炭，或儘快至醫院洗胃，以減少吸收。目前尚無對抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑。
3、利伐沙班雖然不需要常規檢測凝血指標，但在特殊情況下，如疑似過量、嚴重出血事件、急診手術或發生血栓栓塞事件時，則需要測定凝血酶原時間（PT）或測定抗Xa因子活性。
4、服用利伐沙班的患者應戒菸並避免酗酒，吸菸或飲酒會影響抗凝效果。服用利伐沙班不宜劇烈運動，避免過度勞累。
