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文 | 火石產業大腦，作者 | 王桃清
中藥注射劑是中國獨創的新制劑，具有起效快、療效好等優勢，打破了中藥只適合治療慢性病的傳統觀念，彌補了中醫臨床急救用藥的空缺，對某些疑難重症、危急重病的治療效果較好。但隨著中藥注射劑的廣泛應用及品種的日益增多，不良反應的出現愈加頻繁，安全性受到廣泛關注，這極大限制了中藥注射劑的應用和發展。
01 中藥注射劑概述
中藥注射劑( traditional Chinese medicine injection) 是遵循中醫藥理論，結合實踐經驗，利用先進技術手段從天然藥物的單方或複方中提取有效物質精製而成的，可供注入體內的溶液、乳狀液、臨用前配製為溶液的粉末或濃溶液的滅菌製劑。
從1941 年我國首支中藥注射劑——柴胡注射劑問世以來，中藥注射劑在臨床應用中已顯現出獨特優勢。由於價格低廉和效果明顯等優點，中藥注射劑在臨床治療中的使用量飛速增長，特別是在抗病毒、心腦血管、呼吸系統以及一些急重症等治療領域有著西藥不可取代的地位。自新型冠狀病毒病(COVID-19) 疫情暴發以來，在無特效藥的情況下，中藥注射劑得到了廣大中西醫臨床呼吸和重症專家的認可。
02 中藥注射劑發展概況
從市場規模來看，2015-2019年，重點城市公立醫院終端中藥注射劑市場銷售收入從110.83億元降至98.15億元，增速從30.50%降至-4.59%。受中成藥“限方”、修訂說明書、醫保支付限定範圍、重點監控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，市場大受影響。
圖1：2015-2019年重點城市公立醫院終端中藥注射劑年度銷售趨勢 源：火石創造根據公開資料整理
從市場格局來看，2020年，康萊特注射液市場銷售額為5.27億元，市場份額為1.98%，居中藥注射劑產品第一；康艾注射液和丹紅注射液市場銷售額分別為3.98億元、3.80億元；市場份額分別為1.49%、1.27%；分別位列中藥注射劑產品第二和第三。其中，康艾注射液、痰熱清注射液等品種在2020年銷售額跌幅均超過了20%。
表1：2020年重點城市公立醫院終端中藥注射劑產品TOP10 來源：火石創造根據公開資料整理
從納入醫保目錄情況來看，2020版國家醫保目錄中共納入了80箇中藥注射劑品種，其中心腦血管疾病用藥品種44個，佔一半以上，主要有丹紅注射劑、醒腦靜注射劑等；呼吸系統疾病用藥品種14個，主要有柴胡注射劑、喜炎平注射液、魚腥草注射液等；腫瘤疾病用藥品種11個，主要有康艾注射液、複方苦參注射液、參芪扶正注射液等；消化系統、婦科、泌尿系統等其他疾病用藥品種11個。
圖2：2020版國家醫保目錄應用於各適應症的中藥注射劑品種數量（個） 來源：火石創造根據《2020年版全國醫保目錄》整理
從中藥注射劑不良反應情況來看，《2020年度國家藥品不良反應監測年度報告》讓人們對中藥注射劑安全性有了重新的認識。報告顯示，在注射劑（不含疫苗）總體報告中，中藥注射劑佔7.8%；注射劑（不含疫苗）嚴重報告中，中藥注射劑佔6.1%。同時，在臨床發生不良反應的藥品中，中藥佔13.4%，近5年保持整體下降趨勢，由此可充分證明，中藥注射劑的安全性問題並不是有些人描述的“洪水猛獸”。
圖3：2020年中藥注射劑在臨床發生不良反應占比情況 來源：火石創造根據《國家藥品不良反應監測年度報告（2020年）》整理
從中藥注射劑生產企業來看，截至目前，食品藥品監督管理局批准上市中藥注射劑979個，涉及生產企業兩百多家，品種138個。具體來看，神威藥業以47箇中藥注射劑批文排在首位；三九藥業其次，擁有32個批文；浪致集團萬榮藥業有限公司、雷允上藥業、江西天施康中藥股份有限公司、四川升和藥業股份有限公司、正大青春寶藥業有限公司批文數也超過20個。
03 中藥注射劑仍然面臨政策嚴控
一直以來，中藥注射劑的有效性、安全性問題飽受爭議，在國家及地方監管政策不斷出臺下，中藥注射劑將受到越來越嚴格的管控。
中藥注射劑被剔除醫保目錄和基本藥物目錄的風險極大。2020年7月，國家衛生健康委員會公佈了對第十三屆全國人大會議第5021號建議《關於嚴控輔助用藥，推進合理用藥的建議》的相關回復。國家衛健委明確會同相關部門認真研究將輔助用藥從基本藥物目錄中剔除，意味著輔助用藥調出基藥目錄成為相關部門的工作研究重點。而在醫保目錄動態調整之下，中藥注射劑等一直存在爭議的產品，如果不能證明自身安全有效性和經濟性，還可能被直接踢出。
中藥注射劑列入多省重點監控目錄。各省不斷新增省級重點監控目錄，將成為國家重點監控目錄候選品種，一旦進入重點監控，面臨調低掛網價，並相應調整最高銷售限價及醫保支付標準。截至2020年12月13日，有20餘省份已經啟動輔助用藥/重點監控藥品規範使用整治行動或公佈重點監控藥品目錄，中藥注射劑成為重點監控目錄的“常客”。
來源：火石創造根據公開資料整理 表2：2020年部分省份重點監控藥物類別
新版醫保目錄對部分中藥注射劑用範圍及適應症進行限制。2020版醫保目錄再次對中藥注射劑進行了“點名”，40箇中藥注射劑被限定在二級以上醫療機構才能使用。被限制的絕大部分屬於清熱解毒、心腦血管中藥注射劑，例如雙黃連注射液、清開靈注射液、熱毒寧注射液、魚腥革注射液、痰熱清注射液等都限二級及以上醫療機構使用。
中藥注射劑上市後再評價開啟將淘汰大批藥企。迄今為止，國家藥監局仍然在不斷加強中藥注射劑不良反應監測、修訂說明書等監管措施。關於中藥注射液相關產品療效及質量問題，國家藥監部門已經出臺了關於中藥注射液上市後再評價的相關政策，但由於種種原因一直未執行。一旦中藥注射劑上市後再評價開啟，將又是一場浩浩蕩蕩的淘汰賽。
04 中藥注射劑企業三種破局方法
在政策密集出臺下，中藥注射劑受到的限制力度將會越來越大，對於在中藥注射劑業務板塊有相當佔比的企業來說，只有積極多樣化的業務佈局才能全身而退。可以看到的是，已有越來越多的傳統中藥企業透過各種各樣的方法，實現“破繭成蝶”，主要有以下三種方法：
一是開展產品上市後再評價，實現“鳳凰涅槃”雖然中藥注射劑受到嚴格管控，但最終決定其命運的還是自身療效，如果有證據證明產品在臨床上具有不可替代性，則還是會有其生存空間。目前已有不少藥企著手準備或已開展再評價工作，為中藥注射劑臨床應用提供更科學的依據。如中恆集團和益佰製藥分別針對其獨家產品注射用血栓通(凍幹)和艾迪注射液產品進行上市後再研究、再評價，獲得更多臨床研究有效證據，穩住產品市場。
注射用血栓通(凍幹)是中恆集團子公司廣西梧州製藥的獨家品種，作為心腦血管科銷量居前的大品種，若僅從使用金額評估的話，有被誤納入輔助用藥目錄的風險。因此，中恆集團推進注射用血栓通(凍幹)標準化建設專案，繼續加大、加快對該產品的上市後再研究工作，闡明其臨床優勢和安全性，以更多的臨床研究有效性資料證明其屬於治療性用藥。
艾迪注射液是貴州益佰製藥的獨家品種，為秘密級國家秘密技術、國家中藥二級保護品種，為國家高等級醫學教材中藥抗腫瘤首選用藥。在2017版國家醫保目錄中，艾迪注射液為乙類產品，限中晚期癌症患者使用。據益佰製藥年報，2018年受醫保政策、藥品招標以及公司戰略調整的影響，艾迪注射液銷售額比上年同期下降17.23%。為應對政策帶來的影響，貴州益佰製藥在艾迪注射液下了不少“功夫”，如艾迪注射劑的生產技術改造、艾迪注射液生產線建設、10萬例艾迪注射液上市後安全性再評價等專案。2020年，艾迪注射液銷售額降幅僅3.3%。
圖4：2018-2020年艾迪注射液年銷售量和增速情況 來源：火石創造根據公開資料整理
二是加大新藥研發和多元化發展，重構市場格局在國家對安全性問題日益重視下，中藥注射劑臨床使用受限的政策也越來越緊，部分企業的產品或某些品種將會被淘汰，中藥注射劑行業企業、品種和品牌將加速洗牌，市場格局有望重構。因此，越來越多的中藥企業將目光投向了投入大、週期長、高技術、高收益的創新藥領域，其中抗腫瘤藥物、幹細胞藥物等均是研發熱點。
步長製藥是國內心腦血管疾病治療中成藥的龍頭企業，丹紅注射液是公司的核心產品，多個省份把丹紅注射液納入重點監控藥品目錄，並被多次預警（嚴格監控）、限制使用，面臨停用風險，產品銷量隨後也出現下跌。為應對發展路徑承壓，步長製藥一方面穩步推進丹紅注射液的循證醫學研究，另一方面加快從現在的中成藥體系向化藥、生物藥等路徑轉型。2018年，步長製藥由銷售型公司向科技型公司轉換；由中成藥向生物藥、疫苗、化藥、醫療器械、網際網路醫藥轉換；逐漸由中國本土化向全球化轉換。近幾年來，步長製藥研發投入逐年增加，研發投入佔營業收入比重維持在3%以上。截至2020年12月，企業目前在研新產品234個，其中中藥12個、化藥203個、生物藥14個、醫療器械5個。2020年，轉型後的步長製藥實現營業收入160.07億元，較上年同期增長12.28%。
圖5：2018-2020年步長製藥研發投入情況 來源：火石創造根據《2020年步長製藥公司公告》整理
三是開展海外臨床研究，實現產品國際化雖然中藥注射劑國際化的道路漫長而艱苦，但也不失為一種自證途徑，目前麗珠集團的參芪扶正注射液、浙江康萊特藥業的康萊特注射液等已在美國開展臨床研究。
康萊特注射液是浙江康萊特藥業的拳頭產品，穩居重點城市公立醫院中成藥銷售排行榜之首。在2020版國家醫保目錄中，康萊特注射液為乙類產品；2018-2020年康萊特注射液在重點城市公立醫院終端的銷售額和增速均呈現下滑態勢。康萊特注射液已成功完成美國Ⅱ期臨床試驗並獲得FDA批准正式進入Ⅲ期臨床試驗，成為首個在美國本土進入Ⅲ期臨床的中藥注射劑。
圖6：2018-2020年康萊特注射液重點城市公立醫院終端銷售情況 來源：火石創造根據公開資料整理
