心電圖是臨床上最常用的檢查專案之一。在危重患者中，心電圖的表現千差萬別。即使在無任何病史的正常人，心電圖上也可能出現一些異常的表現，如房性和室性早搏、一度房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯等。此外，不少既往體健的患者做完心電圖後經常出現一個少見的診斷——“早期復極”。長期以來，早期復極都被認為是一個良性的心電圖表現，不需要干預。不過，下面這個案例或許可以給我們一些啟示。
作者：Myelin
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一場驚險的心跳驟停
一名41歲的男性因突發心跳驟停被緊急送到醫院。一天深夜，患者的妻子突然發現丈夫躺在床上，卻毫無反應。好在妻子接受過專業的急救訓練，立即撥打了急救電話，並開始床旁心肺復甦（CPR）。當急救人員到達現場時，發現患者是室顫心律，於是立即進行床旁電除顫。在開始CPR後約33分鐘，患者的自主迴圈恢復。
隨後，患者被立即送往最近的醫院進一步治療，到達醫院後立即給予機械通氣，並靜脈泵入升壓藥和胺碘酮，維持生命體徵。隨後患者被轉至心臟重症監護室（CCU）。生命體徵如下：體溫38.2℃，心率92次/分，血壓130/80mmHg（應用小劑量去甲腎上腺素），外周血氧飽和度95%（應用最小通氣設定模式）。
入院後，完善各項體格檢查和輔助檢查，並沒有發現太多陽性的結果，心肺功能基本正常，也不存在嚴重的電解質和代謝紊亂。患者無吸菸、飲酒史，未應用任何藥物或毒物，家族中也沒有猝死的案例。
那麼，患者為何突然發生心跳驟停呢？心跳驟停的常見原因不外乎急性心肌梗死、惡性心律失常、流出道梗阻等，患者心跳驟停時監測心律為室顫，高度提示惡性心律失常所致。那麼，患者的室顫又源於哪裡呢？入院心電圖提示為竇性心動過速，電軸右偏，QTc 422ms（無QT間期延長）。
圖1 患者入院心電圖
除了心率偏快之外，心電圖似乎沒有太多的異常。但把下壁導聯（II、III和aVF導聯）放大來看可以發現明顯的早期復極波形。
圖2 下壁導聯可見早期復極波形
數小時後再次複查心電圖發現，除了下壁導聯，側壁導聯也出現了早期復極的表現。
圖3 數小時後複查的心電圖
圖4 放大的V6導聯可見QRS波終末部切跡
幸運的是，入院當天，患者就迅速從心跳驟停中恢復正常，拔除了氣管插管，停用急救藥物。當天下午，他已經在病房裡和孩子們開心地玩耍了。
早期復極，心電圖怎麼看？
慶幸的是，案例中患者的心跳驟停只是一次有驚無險的經歷，在妻子和醫護人員的救治後從死神手中奪回一條命。覆盤救治經過可知，雖然最終成功脫險，但身上始終藏著一顆可能誘發室顫的炸彈——早期復極，並且下一次發作時未必會有妻子及時而專業的心肺復甦。早期復極究竟是什麼？到底有多危險？
心臟的電活動可分為除極和復極兩個過程，在心電圖上，QRS波代表心室除極過程，而ST段和T波代表心室復極過程，除極和復極的交界點在QRS波和ST段的交界處，即J點。顧名思義，早期復極的心電圖表現在出現在J點附近。實際上，早期復極綜合徵已歸屬於J波綜合徵的一種。
早期復極綜合徵在心電圖上表現為QRS波的終末部出現切跡（notching）或頓挫（slurring），且切跡或頓挫的頂點（即J點）較等電位線抬高≥0.1mV，可伴不伴有ST段抬高。早期復極綜合徵的心電圖表現最常見於側壁導聯（V5、V6），其次是下壁導聯（II、III、aVF）。本案例中，患者的早期復極波形首先出現於下壁導聯，複查時已擴充套件至側壁導聯。
圖5 QRS波終末部切跡
圖6 QRS波終末部頓挫
十分之一的人有早期復極，如何區分“良”和“惡”？
據不同文獻報道顯示，早期復極的心電圖表現可出現於約十分之一（6%~12%）的正常人群中，男性多於女性。人群佔比如此之高，是否意味著每一個心電圖符合早期復極表現的人都會出現如案例中患者的室顫，甚至心源性猝死呢？答案顯然是否定的。統計資料同樣顯示，雖然與無早期復極表現的人相比，出現早期復極的人群發生心源性猝死的整體風險可能增加30%，但基於整體人群的風險較低，早期復極的人群也不必每時每刻都擔憂自己會發生猝死。
早期復極綜合徵中同樣有“良”“惡”之分，當早期復極的心電圖同時具有如下特徵時應更加警惕：
✓ 患者曾出現過不明原因的靜息狀態下暈厥，或家族中有心源性猝死的家族史；
✓ 早期復極J點抬高的幅度更高；
✓ ST段水平型（horizontal）或下斜形（descending）抬高。
反之，ST段上斜形抬高（ascending）的早期復極被認為是一種良性表現。
圖7 早期復極ST段抬高的三種形態
該案例中，患者最終選擇植入體內除顫器（ICD）預防再次出現惡性心律失常。那麼，對於未發生過惡性心律失常的人群，需要植入除顫器保命嗎？目前，相關指南對這些人群的一級預防推薦程度並不高，需要未來更多研究證據的支援。
參考文獻：
1. Michael Chilazi, Merve Gurakar, Natalie Rosen, et al. Sudden Cardiac Arrest Secondary to Early Repolarization Syndrome. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3 (12): 1422–1426.
2. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; 358(19): 2016-23.
3. Patton KK, Ellinor PT, Ezekowitz M, et al; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology and Council on Functional Genomics and Translational Biology. Electrocardiographic Early Repolarization: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 133(15): 1520-9.
4. Antzelevitch C, Di Diego JM. J wave syndromes: What's new? Trends Cardiovasc Med. 2021: S1050-1738(21)00078-5.
5. Morita H, Miyamoto M. Who is at high-risk in J wave syndromes? Trends Cardiovasc Med. 2021: S1050-1738(21)00087-6.
6. 浦介麟, 劉娜娜. 2016年AHA心電圖早期復極科學宣告概要與解讀. 中國迴圈雜誌. 2016; 31(z2): 53-58.
