王珏 | 江蘇省無錫市人民醫院
鄭瀟寒 | 江蘇省南京腦科醫院
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前 言
淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）是一種較罕見的惰性淋巴系統惡性腫瘤，佔惡性血液腫瘤的2%，由小B淋巴細胞，漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞組成，可累及淋巴結，脾臟，骨髓和外周血。90%-95%的LPL為IgM型，即華氏巨球蛋白血癥（WM），5%-10%的LPL為IgA型，IgG型或不分泌型，臨床較為少見。而我們遇到的這一例是雙克隆的WM。
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案例經過
病史簡介
76歲老年男性，因面白乏力半年至當地醫院體檢，血常規示三系下降，未繼續診治，近一月上述症狀加重，至我院就診。體格檢查：神志清楚，貧血貌，全身面板黏膜無黃染，無出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。
實驗室檢查
血常規：全血細胞減少，淋巴細胞比例增高
凝血功能檢測：
肝腎功能檢查：總蛋白尚正常，但白蛋白顯著下降
腫瘤四項：
特定蛋白檢測：IgG和IgM增高
外周血細胞形態：成熟紅細胞呈緡錢狀排列，可見漿樣淋巴細胞
骨髓細胞學檢查：
骨髓病理：
未見紙質報告，臨床醫生口述：骨髓增生極度活躍，淋巴細胞瀰漫性增生，胞體小，胞漿量中等，核圓或橢圓，核染色質粗，不見核仁，約佔有核細胞的89%。漿細胞易見，散在小簇分佈。符合巨球蛋白血癥。
免疫球蛋白定量：血/尿κ輕鏈顯著升高，κ/λ比例失調
免疫固定電泳檢查：同時可見單克隆IgG-κ和IgM-κ成分
免疫分型：存在單克隆B淋巴細胞（60.10%）和單克隆漿細胞（1.14%）
染色體檢查：
分子生物學檢查：
綜合以上實驗室檢查，臨床將該患者診斷為雙克隆WM。
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文獻複習
淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（lymphoplasmacytic lymphoma / Waldenström macroglobulinemia，LPL/WM）是一種少見的惰性成熟B細胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所佔的比例<2%。
LPL/WM是由小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞組成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴結和脾臟，並且不符合其他可能伴漿細胞分化的小B細胞淋巴瘤診斷標準。LPL侵犯骨髓同時伴有血清單克隆性IgM丙種球蛋白時診斷為WM。90%~95%的LPL 為 WM，僅小部分LPL 患者分泌單克隆性IgA、IgG成分或不分泌單抗隆性免疫球蛋白。
由於LPL/WM無特異的形態學，免疫表型及遺傳學改變，故診斷需要排除性診斷。LPL/WM好發於50歲以上者，病情進展緩慢，約30%的患者無症狀，有症狀者表現為虛弱，疲勞，貧血和高黏度。主要原因是因為血清IgM副蛋白升高或淋巴瘤浸潤骨髓等組織。
WM診斷標準包括：
1. 血清中檢測到單克隆IgM（無論數量）；
2. 骨髓中漿細胞樣或漿細胞分化的小淋巴細胞呈小梁間隙侵犯（無論數量）；
3. 免疫表型：表達CD19，CD20，CD22，CD25，CD27，sIgM，FMC7，不表達CD5，CD10，CD103，CD23。10%-20%的患者可部分表達CD5，CD10或CD23，此時不能僅憑免疫表型排除WM；
4. 除外其它已知的淋巴瘤；
5. MYD88L265P突變見於90%以上的WM，但其陽性檢出率與檢測方法和標本中腫瘤細胞的比例有關，該突變也可見於其他小B細胞淋巴瘤，瀰漫大B細胞淋巴瘤等，因此MYD88L265P突變是WM診斷及鑑別診斷的重要標誌，但非特異性診斷指標。
WM患者CXCR4突變約佔30%，其與MYD88L265P結合在WM的診斷及治療上具有重要意義，此外約42%的WM患者具有染色體6q的缺失，提示預後較差。
本病主要需要與IgM型意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）、多發性骨髓瘤（MM）、其他B細胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）進行鑑別
筆者注：這是《B細胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑑別診斷中國專家共識（2018年版）》的原圖，但有個小錯誤，應該是MYD88L265P，而不是256P。
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案例分析
該患者面白乏力半年，血清免疫固定電泳檢測到單克隆IgM-κ成分（同時伴有IgG-κ成分），骨髓中可見成熟小B淋巴細胞，漿樣淋巴細胞及成熟漿細胞浸潤，流式免疫分型可見兩群細胞，一群為CD5-CD10-單克隆B淋巴細胞，表達表達CD19、CD20、CD27；另一群為單克隆漿細胞，流式考慮為LPL？CD5-CD10-B細胞淋巴瘤伴漿細胞分化？
該患者MYD88L265P突變為陽性。
綜上，該患者符合WM診斷標準中的4條，故臨床將該患者診斷為IgG與IgM雙克隆的WM。
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心得體會
由於WM臨床少見，而雙克隆性WM更為少見，故目前國內外對於此類雙克隆WM的報道甚少，我們可以收集積累資料，以進一步加強對該病的認識。
參考文獻
[1]盧興國，葉向軍，徐根波.骨髓細胞與組織病理診斷學[M].北京:人民衛生出版社，2020
[2]高海燕，劉亞波，呂成芳，陳雪豔.血液病臨床檢驗診斷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2021.3
[3]中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會,中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組,中國抗淋巴瘤聯盟.淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J].中華血液學雜誌,2016,37(9):729-734.
[4]中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組,中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會,中國慢性淋巴細胞白血病工作組.B細胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑑別診斷中國專家共識(2018年版)[J].中華血液學雜誌,2018,39(5):359-365.
[5]SwerdlowSH,Campo E,Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th edition. Lyon,France: IARC Press, 2017.
