來源：麻醉平臺
隨著高精度光學技術、高畫質晰度攝像系統與各種內鏡手術器械的出現，現今臨床上腔鏡手術得到迅速發展。尤其具有創傷小、痛苦少、對機體內環境干擾輕，且療效可靠、術後恢復快、住院時間短，以及符合機體美觀等特點，已得到現代臨床外科的普遍認可。 腔鏡技術主要涉及胸部外科、腹部外科、泌尿外科與婦科、耳鼻咽喉科等手術。上述各科手術又有著不同特點，胸腔手術需要患側肺臟萎陷，腹部與婦科手術則必須在氣腹下進行，膀胱鏡與宮腔鏡則需要灌洗液充盈，而鼻竇鏡務必控制鼻腔出血。 此外，上腹部手術需要頭高位，下腹部與婦科手術則要求頭低足高位，腎臟手術則需將腰部突出側臥位，而膀胱鏡與宮腔鏡手術則安置為截石位。由於體位的改變及“氣腹”與肺萎陷的特點，其均可影響或干擾病人的生理功能。因此，腔鏡手術對麻醉提出了新的要求。 腹腔鏡手術病人的麻醉處理
腹腔鏡手術其突出特點是將二氧化碳氣體注入腹腔，使腹壁與內臟空間擴大，臟器與腹壁隔開，創造清晰的視野，以利於手術操作。
但人工氣腹的速度、壓力、二氧化碳氣體的吸收，以及體位的改變等均可對機體生理功能產生負面影響，尤其是對迴圈與呼吸功能的干擾。故麻醉醫師除做好麻醉管理外，還必須關注氣腹與體位對機體的影響。
腹腔鏡手術對生理功能的影響
1、人工氣腹
（1）對迴圈功能的影響
隨著氣腹壓力的增高，首先出現心血管系統的改變。
氣腹壓在10mmHg時可壓迫內臟小靜脈，致使腹腔臟器（肝、腎、胃、脾等）貯血量減少，靜脈迴流量增多，中心靜脈壓升高，表明下腔靜脈與內臟血管受壓。 當氣腹壓上升為15mmHg時，迴心血量減少，心排血量降低；若氣腹壓達到20mmHg以上，其回血量明顯減少，心排血量則顯著下降。 此外，氣腹壓增高還可透過迷走神經反射引起心率減慢，嚴重者可發生心臟停搏。
（2）對呼吸功能的影響 ①隨氣腹壓力增高，可壓迫膈肌向胸腔內移位，引起肺泡無效腔量增多、功能殘氣量（FRC）降低、肺容量減少、胸肺順應性下降、呼吸道內壓上升、呼吸道阻力增高，從而容易導致機體低氧和高碳酸血癥的發生。因此，腹腔鏡手術病人選擇氣管內插管全身麻醉才安全。 ②若全麻病人氣管內插管稍深，加之膈肌向胸腔移位，造成氣管長度相對縮短，容易造成氣管導管尖端接觸隆突或進入一側支氣管，從而容易引起意外性單肺通氣，應予以警惕。
2、對腎功能的影響 當氣腹壓達到20mmHg時，腎血管阻力增高，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，腎功能開始受到影響（尿量可減少）。
3、二氧化碳吸收後對機體的其他影響 由於氣腹壓力增高，持續時間較長，可促進CO2向腹膜內滲透並吸收，腹腔壓力越大，手術時間越長，CO2吸收入血則越多，機體CO2蓄積可引起酸中毒，嚴重者導致心律失常。對於老年、肥胖和伴有阻塞性呼吸功能障礙病人，則影響更為顯著。
4、體位的影響 在腹腔鏡手術期間需改變病人體位，以滿足手術操作需要，但是也增加了對機體的不利影響。 （1）上腹部腹腔鏡手術常使頭胸部處於高位，若是體質較差且血容量不足病人，該體位可減少迴心血量，從而容易出現低血壓。
（2）下部腹腔鏡手術（如婦科腹腔鏡手術）則使頭低足高體位，腹腔內壓需達20~40mmHg，除膈肌上移使肺容量減少外，容易引起上腔靜脈迴流受阻腦靜脈淤血，以致顱壓與眼壓增高。
實施麻醉要點
1、術前準備
若病人存在心、肺功能障礙者，提早監測心電圖與檢查肺功能，以評估能否耐受二氧化碳氣腹對心、肺功能的影響。肥胖病人及孕婦通常腹腔內壓較高，二氧化碳氣腹後更容易引起噁心、嘔吐與誤吸，術前或術中可預防性應用鎮吐藥或抗酸藥。
2、麻醉選擇 腹腔鏡手術的麻醉選擇氣管內插管全麻或採取硬膜外阻滯均可，但以前者更為理想，一般不提倡後者，尤其年老體弱、肥胖病人與手術時間較長的複雜手術，以及患有心、肺疾病者，選擇氣管內插管全麻控制呼吸更為安全。
3、氣管內插管全麻
（1）氣管內插管可防止腹腔壓力增高引起的胃內容物反流與誤吸。
（2）氣管內插管可保障呼吸道通暢，維持有效氣體交換量，以對抗膈肌向胸腔移位所致的肺容量減少，並能藉助監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）調節呼吸引數，確保每分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常範圍內。
（3）至於全麻藥與輔助藥的應用則根據病人全身狀況和對藥物的反應而選擇，通常以選用速效、短效靜脈全麻藥（如丙泊酚、咪達唑侖等）與麻醉性鎮痛藥（芬太尼類），以及肌松藥（維庫溴銨等）複合麻醉（即全憑靜脈全麻）為佳。
（4）由於腹腔鏡操作切口小，疼痛刺激顯著低於剖腹手術，故選擇超短效靜脈麻醉藥更為理想，如丙泊酚與雷米芬太尼搭配，作用時間短、無蓄積（更適宜肥胖病人），且兩藥消除不依賴肝、腎功能，故術畢病人甦醒迅速。 此外，兩藥的優點還在於可降低顱壓和眼壓，適合於頭低足高體位手術所致的物理性顱壓和眼壓暫時性增高。但雷米芬太尼停藥後可引起術畢疼痛快速恢復，可與手術醫師協商，在手術切口處注射少量局麻藥即可，或術後給於PCA鎮痛。
（5）若採用喉罩建立人工呼吸道實施控制通氣，可顯著減少或避免由氣管內插管所致的心血管應激反應，其麻醉更加平穩，病人術中舒適度明顯提高。
4、硬膜外阻滯 全身狀況良好病人，且手術時間較短者，也可選擇硬膜外阻滯，但術前務必詳細瞭解病人心、肺功能狀況，心、肺功能代償不良者不宜選用該方法，因二氧化碳氣腹後可出現缺氧與高碳酸血癥，以及心排血量降低等一系列呼吸、迴圈功能的改變。 此外，硬膜外阻滯平面過高也抑制呼吸功能，並干擾迴圈的穩定。二氧化碳氣腹與硬膜外阻滯平面過高，兩者相加可加重干擾呼吸、迴圈功能，故一般不主張採用此法，若選擇該法，務必嚴密觀察病人，並備有針對性措施。
5、術中監測 通常除監測迴圈功能（心率、血壓、心電圖）外，對二氧化碳氣腹病人監測SpO2與PETCO2至關重要，可隨時瞭解機體是否缺氧與二氧化碳蓄積。通常術中一般採用適宜的過度通氣，以排除體內過高的CO2。 手術結束後應使腹腔內氣體充分排除，待病人意識恢復，呼吸、迴圈穩定，無異常情況時方可拔除氣管內插管，觀察片刻護送病房。若術後病人出現呼吸異常，應行血氣分析，給予針對性治療與處理。 麻醉與術中注意事項
1、麻醉前建立靜脈通路應選擇上肢靜脈，因腹腔內壓增高可壓迫下腔靜脈，影響血液迴流，上肢靜脈通路也有利於麻醉用藥。
2、全麻誘導面罩通氣期間，其輔助潮氣量不宜過大，以避免氧壓過高進入胃腸道，形成胃腸積氣，氣腹後腹腔壓增高易引起胃內容物反流。
3、人工“氣腹”時腹腔內壓應控制在10～15mmHg為理想（上腹部手術），若腹腔內壓超過20mmHg，應密切監測呼吸與迴圈功能。為避免腹腔內壓增高所致的相關併發症發生，可建議手術醫師使用腹壁提升器。
4、當術中採取頭高足低體位時，病人易出現外源性肺容量減少與氣腹所致的PaCO2增高，選擇氣管內插管全身麻醉，可根據氣道壓力與PETCO2監測結果來調節機械正壓通氣的潮氣量及頻率，以便緩衝對呼吸功能的影響。
5、術中若出現意外性血管損傷而引起難以控制的出血，須改為剖腹手術者，麻醉醫師應予以積極配合，並及時輸血、補液，甚至應用血管收縮藥，以維持迴圈功能穩定。
6、若選擇硬膜外阻滯，尤其下腹部手術（包括婦科手術）需採取頭低足高體位，加之腹腔內壓一般在20~40mmHg，該體位與腹腔高壓雙重作用，可致膈肌上移且胸廓運動受限，肺容量減少、呼吸幅度降低，從而加重對呼吸功能的影響，臨床主要表現為CO2上升、SPO2下降，務必引起注意。
因此，麻醉操作與術中監測應由具有豐富臨床經驗的麻醉醫師實施為好，以防不測。
併發症及其防治
1、術中氣腹不當可引起氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫等，尤其腹腔內壓超過20mmHg時，氣體可透過食管裂孔或受損組織進入縱隔或胸腔，導致縱隔氣腫並移位，心臟受壓及張力性氣胸，甚至發展至頸部、胸部皮下氣腫。
選擇硬膜外阻滯的病人，可表現為呼吸困難、口唇發紺、血壓下降，聽診肺呼吸音低弱等症狀。實施胸腔穿刺引流排氣，病情可好轉，抽取胸腔氣樣化驗分析可明確診斷。 總之，若發現呼吸困難或機械通氣阻力過高，並有皮下氣腫者，應考慮張力性氣胸發生，並進行針對性處理，不得延誤。
2、氣栓形成是很少發生的嚴重併發症，可能原因為氣腹針不慎穿入血管或氣體進入破損的靜脈而造成大量CO2氣體進入血迴圈。 術中病人一旦出現口唇發紺、SPO2突然下降、心率減慢、血壓降低、迴圈虛脫、PETCO2迅速上升、瞳孔散大等，可能是發生氣栓。 此時應立即暫停手術，解除氣腹，純氧通氣且將病人處於頭低足高左側臥位，必要時經中心靜脈抽出相關氣體，或進行高壓氧治療。
3、氣腹形成的腹腔內壓力增高，可使迷走神經張力增強，由此導致心動過緩，嚴重者可心律失常，甚至心臟停搏，應及時給予阿托品處理。
4、術中引起高碳酸血癥主要為腹腔內壓過高、手術時間較長，二氧化碳吸收入血過多造成。 因此，對高碳酸血癥病人應逐漸改善通氣，緩慢降低PaCO2，使呼吸與迴圈中樞有一段適應過程，不可驟然進行過度通氣，以避免二氧化碳排除綜合徵的發生（其臨床表現為：血壓劇降、脈搏減弱、呼吸抑制等徵象，稱為二氧化碳排除綜合徵，嚴重者可引起心律失常，甚至心臟停搏）。
來源：摘自《新編麻醉學》
轉自：醫護多外科學霸
【來源：中國網醫療頻道】
