間接能量測定導向的PICS患者營養支援策略
編者按
一切科學的進步與發展都離不開創新的作用，醫學更如是......記得瑞金醫院內科奠基人鄺安堃教授曾說，“做學問，不要只做人家做過的事情。”
是的，勇於創新就是所有瑞金人的精神核心，百十年來他們堅持完善科研體系，堅持把創新成果寫在病人的健康本上。今天起，我們將推出“瑞金醫術”系列報道，深度揭秘這些前沿技術……
01.
長期臥床的重症病人，你很難找到“胖子”。比如來自浙江的小王，他正在躺在ICU病房，他身上插著一根塑膠管，塑膠管經過口腔、聲帶置入在氣管中，身邊的一臺機器正在往他的肺內送氣。
小王靜靜地躺著，但心率達到120次/分，藉助升壓藥維持著血壓。
實際上，在近3個月的時間中，他反覆出現血流感染、肺炎，情況每況愈下。該如何挽救這個26歲的年輕生命呢？
小王有3年反覆的甲狀腺疾病，但都沒有明確診斷，眼看著脖子越來越粗，眼睛也越來越突出，到了3個月前，他相繼又出現了高熱、大汗和心源性休克。幾經輾轉，在瑞金醫院最終明確診斷為甲狀腺亢進、甲狀腺危象，但延誤的病情使得他的治療異常困難。
雖然治療甲亢的藥物可以使用，但長期的消耗使得小王的免疫系統積貧積弱，瘦骨嶙峋的體格、肌肉的萎縮、免疫力的低下、更反覆經歷真菌、耐藥菌的感染，這將是一個糟糕的惡性迴圈。
如何打斷這樣的迴圈，是擺在治療組面前十分棘手的問題。
02.
小王的病情已經不是傳統我們常見的危重病病程，即一個急性嚴重疾病打擊後逐步恢復的病程；而是演變成了一個急性嚴重打擊後，反覆多次炎症打擊的狀態，其消耗更長、更劇烈，對其身體而言。
猶如一個被擊垮的人，打擊不能激起其鬥志，卻一步一步消磨其意志直至死亡。這種狀態被稱為持續性炎症——免疫抑制——分解代謝綜合徵（PICS）。而這樣歷時長久的危重狀態，被稱為慢性危重病。
PICS是近年來危重病學界逐漸關注的危重病狀態，其治療總體策略尚少，但隨著人群老年化、多合併慢病等狀態，PICS帶來的醫療負擔尤其值得關注。這樣的患者往往消耗大量資源，卻難以獲得滿意的結局。
在小王的病程中，首先是要控制他的甲亢、降低患者的消耗。甲亢藥物的使用、鎮靜鎮痛藥物的使用、體溫控制、水電解質的調整這些都能讓小王的消耗得以控制。
而另一個重要步驟，就是增加他的合成代謝。一方面要給小王充足的營養原料、另一方面需要讓營養有高效的轉化。這其中，面臨的另一個挑戰是由於小王處於較長的營養劇烈消耗中，如果一開始就給予過多的營養，可能帶來“再餵養綜合徵”從而“拔苗助長”。
因此，對於小王來說，量出為入、循序漸進是最合理的治療策略，而這其中精細化的測量是前提。同時，在PICS中，完成了對原發疾病的控制後，重塑患者免疫狀態是十分重要的環節，而這其中，營養治療是重塑免疫的重要措施。
於是治療組採用了間接能量測定的策略，為小王制定精細的營養支援方案，包括糖、脂肪、蛋白質的合理比值。同時測定小王每日的對氧的需求和消耗，來明確消耗和供給的數量關係，以達到供給>消耗的策略。透過每日觀察及調解小王的胃腸道功能狀態，確保其安全進行足夠的腸內營養。
經過這樣的精細治療，小王的甲亢和感染得以控制，合成代謝逐漸加強，最終轉出了重症監護室轉入普通病房繼續康復治療。
03.
在重症醫學領域，基於資料的精準化治療是重要的治療理念，間接能量測定則為臨床實現能量物質的精準供給提供了可行的方法、也是目前臨床能量代謝測量的金標準。實際工作中已有多例危重患者受益於這一精準治療策略。
瑞金醫院重症醫學科是目前復旦排行榜上排行全國第六、上海第一。科室在完善原有迴圈、呼吸支援體系的基礎上，更關注危重患者的遠期生存質量及康復。近年來尤其關注營養治療與PICS在危重患者中的發生和影響，使用間接能量測定在PICS患者中指導營養精準使用獲得2021廣慈創新獎。
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撰文：鐘鳴
編輯：李東
