十四年前，在靠木屑和雨水堅持36天之後，藉助一張從廢墟中直視鏡頭的照片，一隻豬登上了各大媒體首頁，它原本幾個月後將送往屠宰場的命運也被徹底改變。
此後的十三年，億萬國人共同見證了它的不凡豬生：被博物館收養，擁有自己的名字：小名“36娃兒”、大名“豬堅強”，一躍成為有產階級之豬——擁有獨屬於自己的一室一廳和保健醫生。它的生活也很規律健康，吃飯、睡覺、散步，然後不時接見一下來“探望”以及“求合影”的國內外粉絲。
汶川地震一年後，成都市勞動人民文化宮夢想劇場甚至舉辦了一場“豬堅強”版草根春晚，晚會播放了“豬堅強”獲得2008年感動中國十大動物獎的MV，16名演員還表演了音樂劇《豬堅強36天的故事》。
2021年6月16日，14歲高齡的“豬堅強”因年老器官衰竭離世時，媒體報道鄭重其事地使用了“遺體”這個稱謂：“豬堅強的遺體被冰凍了起來”。無數網友在網上留言，感謝“豬堅強”的倖存“讓許多人為生命的頑強所鼓舞，生髮出對抗天災的勇氣”。“豬堅強”也因此成了人們對於汶川特大地震公共記憶的一部分，對那個特殊時刻活生生的註解。
天選之豬的生命軌跡也就莫過於此吧。
今年年初，豬再次經歷了類似的特殊時刻。只是這一次，它並非以一個個體，而是作為一個族群，被寫入了人類種族的共同記憶。
當代版“人面獸心”
迴歸到具體的事件中，這次的主角依然是一隻豬，年滿1歲，體重一百多公斤。
它的專屬“保健醫生”是eGenesis，美國的一家生物技術公司。為了完成使命，從出生以來，它就被嚴格控制飲食，甚至接受了10處基因改造：3個最容易引起人體免疫攻擊的基因被敲除；1個生長基因被改寫，讓豬心臟不會繼續長大發育；6個人類基因被插入到豬的基因組中，讓它足以“騙過”人體的免疫系統，免於排異反應。
於是，在備受心力衰竭折磨的57歲老人大衛·貝內特瀕臨極限、機器和普通的心臟移植都無法維持他身體機能的正常運轉後，這隻豬以某種“救世主”的姿態出現，成為他獲救的唯一可能。2022年新年前夕，貝內特拿到了FDA基於“同情使用”條款的特別許可，醫院終於有機會為他移植這隻豬的心臟。
這實際上是一次大膽的臨床試驗，人類有史以來第一次從豬身上接受培育的心臟器官。在此之前，人類移植異種器官從未獲得過真正意義上的成功。患者存活最長的那次移植髮生在1964年，美國醫生將黑猩猩的腎臟移植給腎衰患者，同時給予硫銼嘌呤、激素、全身照射等治療，因此患者在術後活到了史無前例的9個月。但更多的例子中，患者要麼因為排異反應，要麼因為凝血問題或跨物質感染，在幾天十幾天內死掉。
手術風險巨大，但貝內特別無選擇。手術前，貝內特已臥床六週，他說：“要麼死，要麼做移植手術。這是我最後的選擇。”
2022年1月7日，在馬里蘭大學醫學中心，貝內特接受了異種器官移植手術。
為提高手術成功率，醫療團隊在此之前已嘗試將豬的心臟移植到50只狒狒體內進行實驗，以研究免疫抑制、低血壓、血液凝固受阻等術後反應的應對方法，並使用全新的灌注裝置來儲存豬的心臟，採用新開發的藥物來抑制免疫系統，並預防排斥反應。
漫長的7小時手術之後，一顆經過基因編輯的豬心臟替換了貝內特那顆早已超負荷的屬於人類的器官。
手術團隊稱，看見豬的心臟在人體里正常“工作”，那是“從未見過卻夢寐以求的景象”。
手術後3天，患者仍需體外膜肺氧合（ECMO）替代一部分心臟泵血功能，但總體來說情況穩定，沒有發生超急性免疫反應。手術後8天，馬里蘭大學向外界表示，患者已於2天前脫離ECMO，可以下地走路了。
根據之前專家們的分析：患者脫離ECMO是衡量手術成功的標誌。那麼，到目前為止，手術基本可以判定為成功——一次具有里程碑意義的成功，也因此在生命科學界引發激盪。人們公認，這將是醫學史上跨時代的事件之一。這不僅意味著，器官衰竭患者擁有了更多的希望與機會，更意味著，在對生命探索的道路上，人類已可以取自然賦予的自身之外的軀體為己用。
為什麼是豬？
此時回過頭來看這次手術，我們可能會有種種疑問，首要的大概是：為什麼偏偏是“二師兄”？雖然科學早已證明它並非人們以為的“蠢笨”，甚至頗為聰慧，但也完全沒辦法把一隻豬和“人”聯絡在一起。
事實上，如果順著異種移植的發端追溯到百年前，我們會發現，人們更認可的理想供體確實不是豬。
1905年，法國醫生Princeteau將兔腎切成薄片植入腎功能衰竭的兒童體內。16天后，兒童死於排斥反應引發的肺部感染，手術宣告失敗。這是世界上第一例臨床異種移植手術。此後，1920年至1930年之間進行的百例異種移植手術都採用了猩猩作為供體：目標均是將猩猩的睪丸移植於人體。六七十年代異種移植再次掀起熱潮，大多數使用的動物源還是靈長類，其中以猩猩或狒狒居多，並且集中於器官移植，不過也均以失敗告終，存活效果極差。比較成功的只有兩例：
- 一個是上文所述1964年所做的異種腎移植，6個病人接受了黑猩猩的腎，其中一位年輕的婦女存活9個月；
- 另一個就是著名的BabyFae，狒狒的心臟在她體記憶體活了20天。
八九十年代，隨著SIV（猴免疫缺陷病毒）、埃博拉病毒、艾滋病毒等一系列殺傷力極強的靈長類病毒傳染到人體，以及發現靈長類動物的器官移植到人體上會發生重組，甚至會產生更多有害病毒之後，人們開始警惕來自相近種族動物的威脅。再加上靈長類動物培育時間長，繁殖率低，飼養成本也較高，個體比人小等種種原因，人類很快放棄了在它們身上取得異種移植領域進展的希望，轉向別的動物群體。
九十年代之後，豬是異種器官供體的最佳選擇逐漸成為國際共識。人們發現，豬的基因、結構與人類有頗多相似之處。另外，豬心的大小與人的心臟差不多，其管道分佈和動力輸出也相似。華中科技大學同濟醫院心臟大血管外科副主任程才說，“豬的心臟和人的心臟結構很相似，從外科角度，可以說移植是‘沒有難度的’。”
據《新英格蘭醫學雜誌》報道，與非靈長類動物相比，豬與人類的關係較遠，豬透過移植器官傳播病原體的可能性比非靈長類動物要小得多。再加上豬產仔多，生長快，成本低，所有的一切都在提高豬在人們心中的評分——雖然這並不是一件值得豬高興的事。
90年代，有幾百個病人接受了臨床異種移植試驗，主要集中在細胞移植和體外治療領域。許多病人接受了豬心瓣膜、豬胎神經組織、豬胎胰、島細胞、豬骨等等。豬的神經細胞被植入患退化性神經疾病的病人體內，如帕金森症和亨廷頓舞蹈病；將急性肝衰竭病人的血液灌注進盛有豬的肝細胞的裝置；將人的表皮細胞在鼠的細胞系中進行體外培養，用於取代嚴重燒傷病人的面板。根據後續跟蹤，所有這三種類型的異種移植物的受體都存活了多年。
不過，當異種移植從細胞、組織擴大到整個器官時，依然存在巨大的醫療風險。這主要體現在兩方面：一，豬的基因組攜帶內源性逆轉錄病毒，移植到人體後可能“有毒”；二，豬器官可能在患者體內引發免疫排斥反應——豬比人多了一種蛋白酶，這種蛋白酶可以把α-Gal基因置於細胞表面的分支糖鏈上，使人體免疫系統把α-Gal作為攻擊的訊號。
“這也是異種器官移植面臨的最大問題之一——超急性排異反應。”同濟醫院器官移植研究所教授、《中華器官移植雜誌》總編輯陳忠華說。所謂的超急性排異反應是指在器官移植後，以分鐘和小時為單位的時間內發生的急性排異反應。
2013年，CRISPR-Cas9的基因治療法被髮明出來，從此編輯基因的難度大大降低，而且在幾乎所有物種的細胞DNA上都能實現。這給免疫排斥和內源性逆轉錄病毒的解決提供了強大的武器。
2017年，研究人員用基因編輯技術“敲除”了豬基因組中的所有內源性逆轉錄病毒，免除了這些豬的器官移植給人類時出現相關病毒感染的風險。
去年10月，美國紐約大學甚至成功將基因編輯後的豬腎移植到了一位腎功能不全的腦死亡患者的大腿上，雖然體外觀察實驗只持續了三天，但移植術後，沒有出現超急性排異反應，同時產生了尿液，肌酐水平下降，並正常“工作”了54個小時。對醫學界，這無疑是一次莫大的激勵。
當然，嚴格來說，這並不是一次真正意義上的臨床異種器官移植，只能說是一種介於動物實驗與臨床研究之間的“亞臨床試驗”。但，“這一特殊模型的建立和試驗研究是非人靈長類試驗與臨床研究之間必不可少的‘橋樑’”。
同樣在去年秋天，美國阿拉巴馬大學伯明翰分校（UAB）成功將轉基因豬的兩個腎臟移植到了腦死亡的人體內，並於今年1月20日在《美國移植雜誌》釋出研究結果。根據研究團隊的說法，這隻經過基因改造的豬腎被移植到腦死亡的成年人體內後，可正常被血液灌注， 就像人類同種異體移植一樣。也就是說，兩個物種間的交叉匹配首次得到驗證。而當UAB團隊對移植的豬腎進行再灌注時，腎臟甚至重新恢復了應有的色澤，“在23分鐘內，它就開始排尿了。”
不過，雖然利用基因編輯技術“修改豬心臟”確實可以降低被人類免疫系統接受的難度，但是異種心臟移植的排斥機率畢竟遠遠大於同種移植，因此制定抗排斥藥物方案、預防感染腫瘤等併發症依然是關鍵。另外，成年豬的心臟偏大，基因修飾可以使其停止發育，但是能否精準地實現供受體之間心臟大小及功能的匹配，卻很難說。
而對已被評價為“成功”的1月7日豬心臟移植手術，北京大學第三醫院普通外科主任修典榮表示，手術的確顯示，敲除α-Gal後能夠逃避超急性排斥反應，但引起超急性排斥反應的靶點不只α-Gal，還有CMAH基因、β4GalNT2基因和ASGR1基因等，“將相關基因都敲除，或許才能把異種移植超急性排斥反應降到最低。”
此外，肝臟功能複雜，僅以蛋白合成來說，動物肝臟合成的白蛋白與人白蛋白並非完全相同。
因此，此次將基因改造後的豬心臟移植到人的體內，誠然是一種具有里程碑式的科學嘗試，但這“並不意味著未來一大批心衰患者可以透過移植‘豬心臟’來挽救生命”，要在臨床上實現應用，異種心臟移植還有很多難關要過。
不過，即便如此，異種器官移植依然給患者帶來了極大的希望。
全球移植器官嚴重短缺已是不爭的事實。據世界衛生組織(WHO)統計，全世界每年大約有200萬人需要器官移植。阻礙這些患者的最大難題不是技術（從手術技術上來說，心臟移植基本已沒有任何難度，目前手術成功率都在95%以上，手術後一年的存活率高達94%-95%），而是器官供體的嚴重短缺。
根據美國器官獲取和移植網路的資料，目前美國約有11.7萬人正在等待移植器官，只有少數人能夠真正等到器官。在我國，求大於供的問題則更為嚴重。相關資料統計顯示，我國每年超過30萬人的器官出現衰竭，有移植手術需求，但受器官來源、經濟條件、醫療條件的限制，每年僅有約1萬人能夠接受移植手術，供求比幾乎達到了1:30。
所以，醫學介面臨的主要問題是：心臟從哪裡來？
於是，“為了解決移植器官短缺的困境，科學家們將視線轉向了動物器官。”
也就是說，在未來，豬在填補人類身體的飢餓之後，可能還要被用於修補人類身體的缺損。
真正的挑戰
去年10月份，當媒體為那隻移植後在體外存活了54個小時的豬腎歡呼時，陳忠華缺認為：“這並不是科學技術的進步，只是倫理學突破，但具有明顯的預示性臨床意義。”
在此之前，異種器官移植已經積累了充分的動物實驗資料。陳忠華認為，這種手術在醫療技術上並不難，而為何2~3年後才得以實現，其中最重要的原因就是，倫理學障礙以及知情同意前提下的標準試驗的尋找和徵集。
腦死亡是美國終止治療的法定標準，但在我國，腦死亡臨床判定雖已有了自己的醫學標準及規範，但普及性應用仍然缺乏相應的政策、法規、法律支撐。
另外，異種器官移植的安全性問題還需要進一步檢驗，比如需要考慮跨物種感染對個體和人群健康的影響。有研究顯示，有些動物攜帶的病毒、細菌病原體在攜帶者體內不發病，但對人類也許是致命的，也可能與人體病毒基因重組產生新的病毒導致疫病的產生和流行。因此，建立對接受了異種移植的人群的終身觀察也很有必要，需要對他們獻血、器官捐獻等行為進行限制和監控。
器官移植是一項複雜的系統工程，除供體短缺問題，還有高昂費用、急性排斥反應、免疫抑制劑使用的副作用以及免疫抑制劑使用後的感染問題。“有的患者器官移植後長期效果滿意，但也有患者會出現原發疾病復發問題。此外，移植後患者的長期管理隨訪也不容忽視。”修典榮說。
跨物種移植還涉及人類尊嚴、人格同一性、技術可及性和動物福利等問題，這必然會對倫理道德提出更高的要求。如果控制不當，甚至會影響對人類這個物種的認同。
公元1世紀，普魯塔克提出了哲學史上的一個經典問題：如果忒修斯的船上的木頭被逐漸替換，直到所有的木頭都不是原來的木頭，那這艘船還是原來的那艘船嗎？
而在異種器官移植領域，“忒修斯之船”完成了從抽象理論到具象問題的跨越：當人的身體慢慢被其他物種的器官填充，那麼我還是以前的我嗎？甚至還能稱之為一個人嗎？
當然，人類真正面臨這樣的問題可能是在很多很多年以後，對於現在的我們而言，更緊迫的問題可能是以怎樣的姿態與豬相處。畢竟，它確實已經在口糧的基礎上加持了救命恩豬的屬性——一個真正意義上的人類之友。
參考資料
雷瑞鵬《異種移植：哲學反思與倫理問題》
中國科技報《世界首例異種移植尚需謹慎樂觀》
《獨家 | 首例豬心移植一週後，患者已脫離ECMO可下地行走》
https://mp.weixin.qq.com/s/kuXtkrOSvqTZ-pe4YhuivA
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.16930
