來源：上海交通大學附屬第六人民醫院

作者：陳雲蘇

2021年，面對全球新冠肺炎疫情的複雜形勢，在關節外科領域，醫療工作者仍然透過不斷的創新和實踐給膝關節疾病的治療添磚加瓦。本文參考年末發表於JBJS的“What’s New in adult reconstructive knee surgery”一文，為各位致力於關節外科事業的同仁們做一個簡單的綜述。

數字技術輔助的TKA

這一年在膝關節治療領域裡，最出彩的當屬各種數字技術在膝關節手術中的應用。多種技術試圖提高TKA的表現和結果。機器人輔助TKA提高了術前計劃與最終執行的精度。一項RCT顯示，一種基於加速度計的行動式導航系統，與傳統技術相比，在不延長手術時間或增加併發症的情況下，可改善冠狀假體和肢體的對準。

然而，數字技術輔助TKA是否總能帶來更好的結果或生存率仍然是一項極具爭議的話題。最近的一項試驗比較傳統的間隙平衡技術和使用感測器引導的膝關節平衡系統，患者報告的結果或患者滿意度不無顯著差異。在一項至少隨訪2年的對比研究中，用於膝關節平衡的壓力感測器也未能證明患者報告的結果、生存率或操作需求有所改善。

一項隨機對照試驗的薈萃分析在患者報告結果方面比較了計算機導航TKA和常規TKA，其結論並沒有支援機器人導航TKA的優越性。在另一項RCT薈萃分析中，Bouche等人發現當使用導航時，小的（<3°和>3°）對位異常值減少，但有效結果的評分並沒有得到改善。導航TKA可使手術時間大大增加。一項基於人群的生存研究比較了醫療保險患者進行計算機導航TKA（n=75，709）和傳統TKA（n=75，676），結果顯示這兩種方式的患者5年存活率沒有顯著差異。

從成本核算考量，一個馬爾可夫決策分析對機器人TKA最佳情況進行了模擬結果表明，如果每個機器人單元每年至少完成253個機器人案例，這項技術可能具有成本效益。對線準確可以預示手術成功的說法仍未得到證實。

需要注意的是，很多機器人輔助TKA的實施仍然沿用傳統MA對線的原則，越來越多的學者透過機器人輔助實現TKA的功能學對線（FA），在保證安全對線的範圍內，追求更少的軟組織干預，從而獲得更好的患者滿意度。這可能會在未來的幾年內觀察到結果。

膝關節OA的非手術治療

富含血小板的血漿（PRP）已越來越多地用於治療膝骨關節炎。然而，最近的一份報告表明，當考慮到醫療費用和成本時，富血小板血漿注射並不划算，主要是因為在改善疼痛緩解和功能或延遲TKA的需求方面，PRP沒有可靠的臨床療效。

一項多中心隨機對照試驗（RCT）顯示，與單次注射透明質酸相比，冷卻射頻消融術顯著改善了疼痛緩解和功能，兩種治療方法的不良事件概況相似。

單室膝關節置換術（UKA）

一項針對10，494例在快速通道環境下進行的手術的傾向評分匹配的多中心研究顯示，接受UKA手術的患者比未接受TKA手術的患者（2天）的中位住院時間（1天）更短（p<0.001）。本研究還顯示，接受UKA手術的患者與接受TKA的患者相比，術後90天內假體周圍關節感染（pji）（比值比[OR]，0.50）和再次手術（OR，0.40）的發生率更低。另一份報告還發現，與TKA相比，UKA具有較低的手術部位感染率和PJI發生。

對於內側單間室骨關節炎，一項評估661例使用嵌入式骨水泥假體進行的UKA的前瞻性研究顯示，術後10年其累積翻修率為10.9%，從而支援了UKA是治療單室膝關節骨關節炎的可行替代療法的說法。

相反，在一項單獨調查中顯示，接受UKA手術的患者在手術後5年和10年的翻修率較高。在病態肥胖患者中，至少2年的隨訪研究表明，與TKA相比，UKA更容易導致臨床手術失敗（29.2%對2.5%; p<0.001）和翻修（15.7%比2.5%; p<0.001）。各組之間在感染方面沒有顯著差異。

假體方面，隨著非骨水泥假體的臨床應用，對其臨床結果的報告也受人關注。一項RSA分析比較了骨水泥型和非骨水泥型牛津單室膝關節置換，結果顯示，在手術後第一年，非骨水泥型脛骨元件的下沉量（0.28 mm）明顯高於骨水泥型脛骨元件（0.09mm）（p<0.001）。然而，在術後2至5年間，非骨水泥和骨水泥成分之間沒有顯著差異。來自紐西蘭關節登記處的一項19年分析表明，用於治療孤立內側室膝骨關節炎的骨水泥型Oxford III單室膝關節置換術的翻修風險是非骨水泥型Oxford III單室膝關節置換術的1.8倍以上（p=0.001）。在這份報告中，固定的型別被確定為翻修的獨立危險因素。

初次TKA

1、圍手術期護理

TKA之前的肥胖治療仍然具有挑戰性。一項使用斯堪的納維亞肥胖手術登記系統和瑞典膝關節置換登記系統資料的研究似乎表明，在TKA之前接受減肥手術不會降低翻修的風險。然而，使用風險分層工具（包括綜合評估）和改變風險因素有可能使病態肥胖患者獲得與非肥胖患者相似的結果。接受TKA治療的2型糖尿病患者中，使用二甲雙胍的患者比不用藥的患者具有更低的再入院、急診科就診、PJI、深靜脈血栓形成、急性腎損傷、低血糖事件、1年翻修和更長住院時間的機率。

2、出血控制和血栓預防

有趣的是，氨甲環酸似乎不能像在使用骨水泥TKA患者那樣有效地減少非骨水泥TKA患者的失血量。首次比較口服氨甲環酸與氨基己酸的臨床試驗發現，它們在減少初次TKA患者的失血量方面是等效的。值得注意的是，圍手術期輸血與較高的深靜脈血栓形成風險相關。

關於血栓預防，阿司匹林被證明是預防靜脈血栓代謝的有效藥物，為此，低劑量（81 mg）的使用和常規劑量（325 mg）的使用在這方面的作用相似。一篇獲獎論文還表明，阿司匹林（325 mg，每日兩次）可有效預防TKA術後膕下深靜脈血栓的擴散。

3、麻醉和疼痛管理

內收肌管阻滯結合iPACK（膕動脈與膝關節後囊之間的間隙）阻滯，可有效減輕術後疼痛，且似乎不劣於TKA後的關節周圍注射。另一項前瞻性研究比較了靜脈使用激素和關節周圍注射激素，結果顯示關節周圍注射激素的疼痛管理效果更好，止吐效果相似。關於腎上腺素，其與羅哌卡因一起用於關節周圍注射似乎並未顯著降低術後急性疼痛和阿片類藥物的使用，但術後早期給予400 mg塞來昔布（TKA後2小時，隨後在6小時後給予200 mg塞來昔布）可顯著降低疼痛評分，同時改善睡眠質量和膝關節活動度。帕瑞昔布和酮咯酸似乎對TKA後的疼痛控制同樣有效。關於區域麻醉，一項雙盲RCT研究表明，與低劑量布比卡因相比，甲哌卡因腰麻能更好預測運動功能的恢復；兩種干預措施安全性相似。最後，一項針對178例患者的前瞻性研究顯示，術前對疼痛敏感性的評估可預測術後鎮痛需求。重要的是要記住，不同患者的基線疼痛敏感度存在相當大的差異，這可能為今後TKA患者個性化鎮痛方案制定提供了依據。

4、假體設計方面

有3項研究涉及在RCT進行的RSA。對於使用骨水泥固定的PS假體TKA手術，Koster等人證明，使用不對稱和對稱脛骨假體時，術後2年出現無菌性鬆動的風險相當。Troelsen等人指出，雙交叉韌帶保留和後交叉韌帶保留設計在脛骨移位或2年隨訪患者報告的結果沒有顯著差異。在另一項研究中，具有三維互連孔隙結構表面的脛骨植入物與多孔等離子噴塗脛骨假體之間的移位或患者報告的結果在術後5年沒有差異。一項雙盲RCT研究顯示，在術後第一年，保留交叉韌帶和後路穩定植入物之間患者報告的結果或膝關節活動範圍的恢復無差異。在另一項I級研究中，檢查了同時採用後穩定和高形合度襯墊型TKA設計（在同一天雙側TKA）的患者，兩種設計在2年隨訪中產生了相似的關節感知和患者報告的結果。

關於插入物的材料，體內磨損顆粒分析表明，與常規聚乙烯相比，輸注維生素E的高交聯聚乙烯平均在術後3.4年產生更多和更小的顆粒。最後，一項長期（27年）隨訪試驗顯示，在年齡小於60歲的患者中，活動平臺和固定平臺TKA在患者報告的結果、無菌性鬆動、骨溶解或生存率方面沒有顯著差異。

5、手術技術

手術入路和傷口閉合可能在減少併發症方面發揮關鍵作用。在採用經股四頭肌下入路行TKA中，近端傷口裂開和延遲癒合的發生率似乎較高。在另一項前瞻性研究中，當與常規的Vicryl縫合（Ethicon）相比時，採用倒刺線縫合在淺表或深部感染率、傷口裂開或活動範圍方面未顯示出顯著差異。

關於前膝疼痛，在一項對241名患者進行的試驗中發現，髕骨表面置換術後去髕神經在術後三個月內可顯著緩解前膝疼痛。在接受雙側TKA手術但未進行髕骨表面置換的患者中，環行髕骨環切去神經也已被證明可減輕膝前疼痛並改善患者報告的結果。值得注意的是該研究是患者自身對照，讓其更有說服力。最後，RCT的薈萃分析顯示，封閉股骨髓腔可顯著減少失血，且不會增加感染、深靜脈血栓形成或切口部位紅腫的發生率。

止血帶最近受到了密切關注。在RCT的一項研究中，Zak等人發現止血帶的使用並不影響疼痛評分、阿片類藥物用量或住院時間。在另一項隨機對照試驗中，在進行非水泥固定TKA時，短時間（<10分鐘）使用止血帶在疼痛評分、阿片類藥物消耗、住院時間、KSS或術後血紅蛋白方面沒有任何益處。此外，最近一項包含41項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，使用止血帶會增加嚴重不良事件、疼痛和住院時間的風險。使用止血帶的唯一好處是手術時間更短。總體而言，最近的I級研究表明是否使用止血帶對預後沒有差異。

膝關節保膝和翻修領域也有相當多的進展，由於篇幅有限，這裡不再贅述。

作者簡介

陳雲蘇

醫學博士，碩士研究生導師，主任醫師。就職於上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科。從事關節外科的臨床和研究工作，曾在美國哈佛大學附屬麻省總院進修成人關節外科，訪問美國，歐洲，澳大利亞，日本，韓國等多國的關節中心。致力於基礎與臨床研究，如：人工髖關節、膝關節置換和翻修手術，微創髖、膝關節置換，髖關節表面置換及機器人輔助髖、膝關節置換及導航支援下微創膝關節置換，在高脫位DDH全髖關節置換方面有豐富經驗並提出新的分型，發表於Bone and Joint Journal。承擔並完成各類科研課題共多項，目前在研課題3項，先後在國內外學術期刊上發表第一作者及通訊作者論文20餘篇，其中SCI收錄論文10篇。

學術兼職：中國醫師協會骨科醫師分會關節外科專家工作委員會委員，中華醫學會骨科學分會關節外科學組膝關節工作組委員、中國研究型醫院學會關節外科專業委員會人工關節表介面材料研究學組秘書、上海醫學會骨科學分會委員、中華骨科雜誌編委、中華關節外科雜誌編委、骨科線上主編。

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