□羅志華
王先生13歲的兒子最近剛做完手術，回到家後，王先生一時忘記了醫生開的是高錳酸鉀外用片，隨口就叫孩子趕緊把藥吃了。發現吃錯藥後，王先生趕緊將兒子送往醫院搶救，醫護人員馬上為其洗胃，所幸送醫及時，高錳酸鉀尚未被胃部完全吸收。經過幾天的觀察治療後，王先生的兒子已經康復出院。（2月13日光明網）
王先生的粗心應該受到指責，但也要看到，再細心的人，也可能犯王先生這樣的錯誤。因為該藥的外包裝盒上雖然在醒目位置標有一個“外”字，但在家庭用藥過程中，藥片與藥盒分離是十分常見的現象，倘若不看藥盒，單獨看藥片，它與內服藥的包裝並無二樣，就極易讓家長搞混。大人尚且如此，孩子的判斷力更差，將此種外用藥當作內服藥用，有時就難以避免。
高錳酸鉀是外用消炎藥，屬於強氧化劑，未經稀釋的高濃度藥片被當作口服藥內服後，對於消化道黏膜具有很強的灼傷作用。王先生的兒子最終並無大礙實屬萬幸，但兒童用藥安全不能寄託在僥倖之上，這起事故暴露出的問題，對家長是一次警示，更值得藥品生產企業反思。
兒童用藥面臨的最突出短板，莫過於兒童專用藥品十分稀缺，很多時候只能利用成人版的藥品“掰著吃”，家長在這方面的感受十分深刻，也普遍對此感到煩惱。但兒童用藥的另一常見短板尚未引起社會的高度重視，即很多藥品在制定安全防範措施時，並沒有充分考慮孩子的特殊性，這起事件就是一個典型的案例。
據統計，因用藥不當，我國每年約有3萬名兒童耳聾，每年約7000名兒童因用藥不當死亡。我國兒童藥物不良反應率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達到成人的4倍，兒童不合理用藥、用藥錯誤造成的藥物性損害更嚴重。兒童藥品種類缺乏是最需要引起重視的安全隱患，但劑型容易搞混、藥量容易搞錯也同樣不容忽視。兒童用藥不應“掰著吃”，兒童藥品的安全防範措施，也不應該套用大人的方式，而是要採取一些額外的措施。
比如，有很多藥的顏色十分鮮豔，味道還很甜，很多降糖藥、降壓藥等無不如此。這樣的劑型設計對於大人或許不構成安全隱患，但對於不懂事的孩子卻充滿了風險，安全防範並沒有充分考慮兒童的特點，其結果是，僅兒童將此類藥品當作糖來誤服的損害事件就時有發生。大人管好相關藥品固然是最直接的防範舉措，但有些藥品的外形是否可以不要做得太像糖，以及兒童外用藥和內服藥的區別是否應該更大一些等問題，也值得藥企思考。
在這起事件當中，倘若高錳酸鉀外用片在外包裝盒上標註外用的同時，還將藥品的外形做成不規則的形狀，使之與普通內服藥的外形存在很大區別，並給人以不方便內服的印象，這次藥物損害事件或許就可以避免。不僅高錳酸鉀外用片如此，很多大人和兒童通用的藥品，在顏色、劑量、外形等方面進行設計時，均應充分考慮兒童判斷力差和防範意識薄弱等特點，為兒童誤服藥品做好前置防範。
編輯：正龍
