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用藥需謹慎！
當尿液裡面出現蛋白質的時候稱之為蛋白尿，也即尿蛋白陽性（+）。正常尿液中含少量小分子蛋白，但是普通尿常規檢測不出，只有當尿中蛋白質增加時，普通尿常規檢查即可測出尿蛋白陽性（+）。
有很多疾病進展到一定程度時，會出現蛋白尿，比如原發性腎小球疾病、繼發性腎小球疾病、腎病綜合徵、急慢性腎功能不全、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、痛風性腎病、高血壓腎病、腎小管間質疾病等。
引起蛋白尿的疾病眾多，所以無論是何種原因引起的蛋白尿，醫生都會建議患者積極查明病因後對症治療，給予正確的藥物。
目前控制蛋白尿的藥物有血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、糖皮質激素、鹽皮質激素受體拮抗劑、選擇性內皮素-1受體拮抗劑、腎素拮抗劑、維生素 D 受體激動劑、中成藥製劑等。
1ACEI/ARB
多個大型隨機對照試驗（RCT）研究證明，ACEI/ARB、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如雷米普利、厄貝沙坦等藥物在降低尿蛋白、延緩腎功能衰竭、減少心血管事件併發症等起到積極的作用。
《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[1]和《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南（2021年）》[2]等最近幾年的指南共識，也反覆提到ACEI/ARB能夠降低尿蛋白。
雖然兩者同為作為高血壓一線藥物，但是藥理作用並不僅僅只是降血壓，所以有蛋白尿的高血壓患者應首選ACEI/ARB作為降壓藥物，其他品種的降壓藥如長效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑、α 受體阻滯劑均可作為聯合治療的藥物。
▌ 服藥注意事項
ACEI和ARB大部分藥物吸收不受食物影響。但需特別注意的是，ACEI類藥物中的卡託普利和培哚普利建議餐前服用，而ARB類藥物中的阿利沙坦酯建議不與食物同服。
《中國腎性高血壓管理指南2016》指出：CKD患者無論是否合併糖尿病，推薦ACEI/ARB作為優選降壓藥物，尤其出現蛋白尿後更加推薦。CKD 3-4期患者可以謹慎使用ACEI/ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐的變化，及時調整藥物劑量和型別[3]。
SGLT-2
SGLT-2抑制劑是一類口服的降糖藥，包括達格列淨、恩格列淨和卡格列淨等，但是不僅僅是糖尿病患者能夠使用。
SGLT-2抑制劑能透過球-管反饋減輕患者腎臟的高濾過狀態，尤其對於有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，能夠延緩腎功能的惡化。同時有DAPA-CKD研究分析，SGLT-2抑制劑能夠延緩eGFR的下降速度，同時尿蛋白也減少，慢性腎炎和IgA腎病的患者也可以選擇它用來延緩腎病進展[4]。
▌ 服藥注意事項
SGLT2抑制劑為長效藥，每天服用一片即可，不受進食的影響，餐前餐後都沒關係，推薦晨起空腹口服。
其主要的不良作用是可增加患者生殖道感染風險，但該風險是可控的，以輕至中度感染為主，常規抗感染治療有效，患者無需因為生殖道感染而停用或中斷服用SGLT-2抑制劑。
3糖皮質激素
糖皮質激素也是腎科醫生經常用到的藥物，因為它們也能夠用來降低尿蛋白，這類藥就是大家常說的潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，它們降低尿蛋白的作用也很強大，但是副作用就比上述的ACEI/ARB要多一點。
很多患者出現腎病是因為自身免疫異常，因此免疫調節和免疫抑制是治療腎病的基石，糖皮質激素就是因具有強大抗炎和免疫抑制作用而廣泛用於腎病患者。
▌ 服藥注意事項
但是這類糖皮質激素的藥物，副作用比較多而且廣泛，所以這類藥物必須在醫囑的指導下嚴格使用，切不可自行用藥。
表1：糖皮質激素副作用
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面板和外觀 |
面板變薄、瘀斑、變胖、滿月臉、痤瘡、多毛、紅血絲 |
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眼科 |
白內障、眼壓升高/青光眼、眼球突出 |
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心血管 |
液體瀦留、高血壓、動脈硬化、心律失常、血脂紊亂 |
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胃腸道 |
胃炎、胃潰瘍、脂肪肝、胃穿孔 |
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骨骼和肌肉 |
骨質疏鬆、股骨頭壞死、肌病 |
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神經精神 |
欣快感、煩躁、失眠、坐立不安、狂躁/精神類疾病、假性腦瘤 |
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代謝和內分泌 |
血糖升高、腎上腺功能減退 |
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免疫系統 |
各種感染 |
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血液學 |
白細胞增多 |
4鹽皮質激素受體拮抗劑
鹽皮質激素受體拮抗劑又稱抗鹽皮質激素或醛固酮受體拮抗劑，是指能拮抗醛固酮與鹽皮質激素受體相互作用的利尿劑，這類藥有螺內酯、依普利酮、坎利酮等。它們可以單獨使用，也可以和ACEI/ARB聯合治療，具有一定的降壓、心臟保護和降低尿蛋白的作用。
▌ 服藥注意事項
使用時需要注意監測血鉀。
5腎素拮抗劑
腎素拮抗劑如阿利吉侖也可以降低腎病患者的尿蛋白水平，但並不能增加腎臟獲益，而且將增加高鉀血癥的發生風險。
參考文獻：
[1]《中國高血壓防治指南》修訂委員會. 中國高血壓防治指南2018年修訂版[J]. 心腦血管病防治, 2019, 019(001):1-44.
[2]中華醫學會腎臟病學分會專家組. 糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J]. 中華腎臟病雜誌, 2021, 37(3):50.
[3]國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南(第2版)[J].中國醫學前沿雜誌(電子版), 2017, 9(7): 28-126.
[4]趙明輝. 慢性腎小球腎炎降尿蛋白的策略[J]. 中國實用內科雜誌, 2021, 41(12): 1001-1003.
[5]張琦, 藺聰聰, 姚大紅,等. 慢性腎病藥物研發進展[J]. 中草藥, 2021, 52(17):12.
[6]《中成藥治療優勢病種臨床應用指南》標準化專案組. 中成藥治療慢性腎臟病3～5期(非透析)臨床應用指南(2020年)[J]. 中國中西醫結合雜誌, 2021.
本文來源：醫學界腎病頻道
本文作者：羅羅
責任編輯：小噹噹
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