在臨床中我們發現，很多糖尿病患者都伴有冠心病等心血管疾病，同時糖尿病也是心血管疾病的高危因素之一。血糖代謝紊亂常常損害血管內膜，最終導致冠狀動脈粥樣硬化的發生。糖尿病治療的目的，很大一方面就是要控制血糖，減少心血管事件的發生。目前循證醫學證據充分表明：二甲雙胍、達格列淨類、利拉魯肽類降糖藥，具有改善心肌代謝、保護心血管的作用。
二甲雙胍
二甲雙胍，主要透過減少肝糖輸出、抑制小腸內葡萄糖吸收、促進葡萄糖氧化分解、改善胰島素抵抗、減少腺苷酸活化蛋白激酶而降低血糖，具有明確的預防心血管併發症的作用。透過調節腺苷酸活化蛋白激酶和脂質及糖代謝，進而改善心肌能量代謝狀態。透過增加一氧化氮生物利用度，減少間質纖維化，減少晚期糖基化終末產物的沉積，抑制心肌細胞凋亡，延緩心臟重構。
肥胖的2型糖尿病患者使用二甲雙胍，可降低全因死亡和心肌梗死風險，獲益顯著優於磺脲類（格列XX）和胰島素。可能與降低糖尿病合併心衰患者的病死率、再入院率相關。如無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物；超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥；可有效降低糖尿病前期人群發生2型糖尿病風險。
但是腎小球濾過率（eGFR）<30、組織缺氧疾病（如失代償心衰、呼吸衰竭等）、嚴重感染和外傷、急性或慢性代謝性酸中毒、維生素B12和葉酸缺乏、酗酒、過敏的人禁用。穩定性心衰的2型糖尿病患者，如eGFR>30，可繼續使用二甲雙胍，但不穩定或失代償需住院治療的心衰患者應避免使用。
達格列淨、恩格列淨、卡格列淨
該類藥物叫鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，能抑制腎小管對原尿中葡萄糖的吸收，增加尿糖排洩，從而降低血糖；降低迴圈中葡萄糖水平，增加血酮體和遊離脂肪酸；增加酮體和脂肪酸代謝過程中關鍵酶的表達和活性，降低葡萄糖有氧氧化。
列淨類藥物，可降低糖尿病患者心血管事件風險，可顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾病，或具有動脈粥樣硬化性心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者的主要心血管事件。在合併心肌梗死患者中列淨類藥物也顯著降低上述風險。
可改善射血分數降低的心力衰竭患者預後，在目前指南推薦的心衰治療基礎上，加用達格列淨可降低射血分數降低的心力衰竭患者主要終點事件風險26%、降低心血管死亡風險18%。加用恩格列淨可降低心血管死亡或心衰住院風險的25%，降低心衰住院的風險30%，這一保護作用與有無糖尿病無關。
該類藥物適用於：心功能分級Ⅱ~Ⅳ級射血分數降低的心力衰竭伴或不伴2型糖尿病患者，在目前指南推薦藥物治療的基礎上，使用列淨類以降低心衰住院率和心血管死亡風險；2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病，或動脈粥樣硬化性心血管疾病高危因素患者，推薦使用列淨類以降低心血管事件風險。
利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美魯肽等
利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美魯肽等，是胰高糖素樣肽-1受體激動劑，透過模擬天然胰高糖素樣肽-1啟用胰高糖素樣肽-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，並能延緩胃排空，透過中樞性食慾抑制減少進食量，從而達到降低血糖的作用。
該類藥物單獨使用發生低血糖的風險小，兼具減重、降壓、改善血脂的作用。對合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高危的2型糖尿病患者，在標準治療基礎上使用該類藥物，可顯著減少主要心血管不良事件或有減少的趨勢。
該類藥物可單獨使用，也與除二肽基肽酶4抑制劑（西格列汀、沙格列汀等列汀類）以外的其他降糖藥物聯合治療血糖控制不達標的患者；對合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或極高危心血管疾病風險患者，無論基線糖化血紅蛋白或個體化糖化血紅蛋白目標值如何，建議聯合具有心血管獲益證據的該類藥物，以降低心血管事件風險。
總之，這3類藥物本身作為降糖藥，但也能改善心肌代謝，降低心血管事件風險，對於糖尿病合併冠心病、心衰的患者尤其適用，其中列淨類藥物已被指南作為為治療心衰的“金四角”之一。
