天災人禍：拉瓦特墜機身亡
2021年12月8日中午，拉瓦特及其妻子等一行人在印度南部發生空難，直升機極為罕見地撞上大樹後機體起火、劇烈燃燒，飛機上包括飛行員在內的14人墜機罹難。事故發生時，拉瓦特乘坐的是米-17V5直升機，從泰米爾納德邦蘇魯爾空軍基地出發前往古努爾地區。事發後，拉瓦特全身燒傷達80%，頭部也受了重傷，終因搶救無效身亡。
綜合各方透露資訊推斷，此次事故可能是由於管理者或操作者沒有適應各種因素的變化，產生了計劃錯誤或人為失誤，從而導致墜機的。
一方面是由於外部環境的變化，事發時，出現明顯的大霧天氣，能見度低，不適合飛行。
近幾年，飛機撞擊事故相較於其他軍事安全事故發生率已逐年降低。據調查分析，近35年來飛機撞擊事故超過23起，其中披露原因的14起，因為飛行員指揮不當、疏忽大意或操縱失誤等人為因素造成撞擊的6起，佔42%；而由惡劣氣象條件誘發的事故約5起，佔34%，其他因素的僅3起。
另一方面的原因，是由於系統內部的人為因素微觀變化。印度的空軍墜毀事故並不是“空穴來風”，據調查分析，2000年以來，印度空軍總計墜毀戰機數量達186架，平均每年都要墜毀8.8架作戰飛機。印度空軍已經墜毀共計超過1000架軍機，相當於一箇中等國家的空軍戰機數量。
近20年來印度空軍戰機墜毀情況，不包含教練機和直升機以及印度海軍墜機記錄（筆者根據印度IDRW網站及部分開源資料分析整理） （作者供圖/圖）
究其原因，與該國家空軍保障系統脫不了干係。飛行員、地勤人員、航空公司接連“拉胯”，這一次印度空軍飛行支撐內部運作系統的“沉痾積弊”終究釀成了一場“大禍”。
事故啟示我們，“變化”被看作是一種潛在的事故致因。預防或減少安全事故，應該儘早地發現“變化”並採取相應的措施。對於有計劃進行的變化，應事先進行安全分析並採取安全措施；對於不是計劃內的變化，一是要及時發現；二是要根據發生的變化採取正確的措施；三是要對潛在的變化提出預案並提出應對機制。俗話說，“計劃往往沒有變化快”，這更需要我們在實踐中透過經驗和深入的分析研究才能預知變化、發現變化、應對變化、減少變化。另外，對於時間、技術、人員心理和生理、組織體制、操作規程的變化也應值得注意。
缺乏嚴密監控：美國海豹突擊隊指揮官在索降訓練中墜亡
美國當地時間2021年12月8日，美國海軍特種作戰司令部表示，海豹突擊隊指揮官布里安·布林喬亞在弗吉尼亞州的一次訓練事故中受傷死亡。布林喬亞終年43歲，生前曾在美國海軍特種作戰部隊服役二十多年，擔任海豹突擊隊第8分隊指揮官，他去世後，分隊執行長官暫時接管指揮權。
海豹突擊隊第8分隊負責執行地中海與南歐地區的任務。像這樣的訓練事故，並不是第一次發生，2019年有兩人死於海軍陸戰隊的體能訓練，2018年有三人。自2010年以來，每年都有兩到三人死於體能訓練。
綜上，結合軍事管理學中的能量溢散機理來看，該事故的發生，是由於索降訓練過程中失去控制而溢散的能量作用於人體，並且這種能量的作用超過人體的承受能力，達到極值，導致了人員的死亡。
事故告訴我們，如果能在事前和事中採取技術措施有效防止能量的意外釋放或溢散，增加對能量的控制，就會有效減少事故的發生。比如事前及時對繩索、直升機、安全距離、人機安全系統等進行反覆檢測，事中能有保護包、降落傘的保障及應對突發事故的救急措施。
鑑於此，在未來的軍事訓練、演習、戰備中，要關注以下幾點：一是設定極限速度、高度、過載、限重等效能指標；二是適當設定安全距離；三是降落傘、安全帶等手段能防止意外發生；四是人員可以穿防護服、戴安全帽等等；五是設定道路交通的訊號燈、衝壓裝置的防護裝置、航空排程的雷達管制、危險物品隔離區等；六是在很多情況下，危險並不能被人直接感知到，因此，在裝備全系統中對能量控制使用各種指揮提示、警告標誌、聲光報警等十分必要。
高額損傷的代價：“卡爾·文森”號航母上的兩起“A級”事故
2021年11月，美國“卡爾·文森”號航母上的兩架艦載機一週之內接連發生兩起“A級”事故。第一起事故發生在當地時間2021年11月22日下午1點左右，事發時，一架F/A-18E“超級大黃蜂”艦載戰鬥機在菲律賓海域上空進行飛行訓練，右發動機起火，隨後返回航母。第二起發生在兩天之後，11月24日凌晨4點30分左右，事故發生在反潛戰訓練期間，一部用於獵殺潛艇的吊放聲吶系統從連線MH-60R“海鷹”反潛直升機的電纜上“意外分離”。這部航空吊放聲吶隨即消失在海中，無法找到。這兩起事故飛機損傷成本均超過250萬美元，被美國海軍安全中心認定為“A級”事故。
一圖瞭解卡爾·文森號航空母艦 （作者供圖/圖）
卡爾·文森號航空母艦以聖迭戈為母港，是美國海軍在西太平洋海域經常部署巡弋的航母，多次熱點事件和行動中都有其參與。該航空母艦全長330餘米，滿載排水量為9萬多噸，航速為30節，續航力80萬至100萬海里。編制人員6300名。飛行甲板寬76.8米，可裝載飛機90餘架。艦上武器有八聯裝海麻雀導彈發射架3座，密集陣6管20毫米火炮3座，還有若干雷達、通訊和導航系統。艦載機主要有F-14“雄貓”戰鬥機、F-18“大黃蜂”戰鬥機、“徘徊者”電子戰飛機、E-2C“鷹眼”預警機、S-3“海盜”反潛飛機。
資料顯示，美海軍MH-60R“海鷹”裝備的是AN/AQS-22 機載低頻聲吶系統。該系統是美海軍打擊群執行反潛戰任務的關鍵能力，可提供潛艇探測、跟蹤、定位、分類、聲學攔截、水下通訊和環境資料收集。它是美海軍唯一在役的具有多頻操作能力的吊放聲吶，單價成本約350萬美元。
綜上分析，人為失誤和裝置故障兩大因素，是事故發生的主要原因。
此次事故的人為因素主要包括以下兩方面：一是操控航母者的責任心不強，工作疏忽，對外部環境觀察不力、判斷不準確。二是管理航母的人員素質不高，缺乏經驗，遇到緊急情況處置不力。
航母機械故障及隱患是事故發生的另一大誘因。
這艘航母早在1975年便登上歷史舞臺，後又經過多次改造組裝，早已是“半老徐娘”卻硬生生裝扮成“小姑娘”，物質的隱患、技術的故障導致了這兩起“天價事故”。
當美海軍操控人員與航母的致故因素交叉出現於同一時間、同一空間，並沒有設法排除裝備在執行過程中的隱患，加上操作人員的失誤和不安全行為加劇了事故出現的可能。
事故告誡我們,一是要不斷提升操作者的綜合素質和應變能力。加強安全教育和技術培訓，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產生，就等於砍斷了事故產生的人的因素軌跡。二是要增強裝置的內生安全性。如透過改進製造工藝，根除操作過程的危險條件，加強裝置維修保養等，防止裝備等物質的不安全狀態，也就等於砍斷了事故產生的物的因素的軌跡。
因此，應採用可靠性高、結構完整性強的系統和裝置，大力推廣保險系統、防護系統及自動化系統。這樣即便出現了人的失誤，也會因為安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用，控制人的不安全行為的執行軌跡，從而避免事故的發生。
起飛後推力不足：英國海軍F-35B戰鬥機墜海
英國當地時間2021年11月17日10時左右，從英國皇家海軍“伊麗莎白女王”號航母上起飛的一架F-35B“閃電”Ⅱ短距/垂直起降隱身戰鬥機，在執行任務過程中墜入地中海，飛行員彈射出艙並獲救。近日，英國主流媒體《泰晤士報》直接爆出了這架F-35B戰機墜海時的現場監控畫面。這架F-35B在起飛過程中幾乎是以滑行的姿態上了滑躍甲板，根本就沒有達到飛機起飛離艦的安全速度。其還爆料這架F-35B戰機墜海後，有類似升力風扇堵蓋的物體漂浮在海面上。
事實上，F-35B戰鬥機在近幾年“服役”過程中的表現都比較糟糕。早在2018年，美軍首次墜毀的F-35B事故調查報告，就查出這款戰機發動機燃油管在飛行期間發生破裂，導致戰機墜毀，燃油管的問題竟然在當時全球百分之四十的F-35戰機上都存在。而且根據美國F-35聯合專案辦公室高階官員透露，F-35和F-35C這兩種型號都存在機體強度方面的缺陷。兩種型號戰機如果保持超音速巡航時間超過一分鐘，將會對機體帶來巨大破壞，甚至會引發戰機墜毀。
F-35戰鬥機是美國一型單座單發戰鬥機/聯合攻擊機，是世界上最大的單發單座艦載戰鬥機和世界上唯一一種已服役的艦載第五代戰鬥機。F-35戰鬥機具備較高的隱身設計、先進的電子系統以及一定的超音速巡航能力。主要用於前線支援、目標轟炸、防空截擊等多種任務，並因此發展出3種主要的衍生版本，包括採用傳統跑道起降的F-35A型、短距離起降/垂直起降的F-35B型，與作為航母艦載機的F-35C型。F-35戰鬥機由美國洛克希德·馬丁研製，現已成為美國及其同盟國最主要的第五代戰鬥機之一。
根據現有資訊分析，該事故在準備過程中的“每一環”都出現了偏差，比如“第一環”在戰機起飛前，機務本應該對機旁作業、繞機檢查、向飛行員移交飛機的一整套準備流程做到精細化確認，然而機務人員的疏忽導致了“多米諾骨牌”效應的發生；“第二環”是飛行員在拿到飛機後，由於對機務人員的熟悉和信任，沒有過多重複機務的檢查；導致“第三環”上級管理者在“草率地”檢查駕駛艙的各項儀器後，便完成了機務武器清點和工具收攏工作。
在沒有經過反覆交叉檢驗、確認的情況下，飛行員最後便示意推出。這“每一環”的偏差導致該F-35B戰機起飛後因推力不足而導致墜機。究其本源，沒能發現兩個升力風扇蓋還蓋在風扇上，反映出英國皇家空軍從機務到飛行員的人員軍事素養存在很大的問題。
事故警示我們，安全事故的發生，是一連串的事件按一定因果關係依次發生的結果。事故的發生可看作是一連串有內在關聯的事件導致的，這些事件構成一個彼此相連的“因果鏈”，一環生一環，一環套一環，鏈的末端就是事故。
從以上幾起外軍重大安全事故可以得出，無論從預防的角度還是善後處理的角度，都應該瞭解這些發生過的重大安全事故案例，善於從外軍的教訓中汲取經驗。
（作者系國防大學教員）
南方防務智庫特約研究員 紀文亮
