「呼吸困難」是慢阻肺最典型的症狀，經過正規治療干預，很多慢阻肺患者的呼吸困難症狀會改善、消失。但臨床上，也有一小部分病人，規範的藥物治療並不能完全緩解呼吸困難的症狀，甚至有的病人反而會加重，原因何在？北京大學第一醫院呼吸與危重症醫學科金哲醫生分享了門診上兩個病例，從兩個方面剖析了可能導致呼吸困難的其他原因。

慢阻肺10年治療效果明顯 近1個月呼吸困難加重為哪般？

今年2月份，金哲醫生在門診上遇到了這樣一位69歲的男性慢阻肺患者：因咳嗽、咳痰10年被確診為慢阻肺，開始規律使用吸入藥物治療，應用藥物後非常有效，咳嗽、咳痰症狀緩解了，活動時的氣短憋氣也明顯改善了。但最近1個月再次出現活動時喘息、氣短，輕微活動都覺得憋得慌，就連上廁所都感到氣短，家屬得輪椅推著他進入衛生間。

患者在確診慢阻肺後，開始吸入藥物治療，吸入1個月後複診呼吸困難明顯改善，活動耐力提高，此後一直規範用藥，為何近1個月憋喘的症狀又開始加重？

「對於這種情況，我們首先排除是否規律吸入藥物治療，用藥依從性如何，因為確實有些患者一旦症狀減輕就會忽視藥物的規律使用；還有些患者會顧慮吸入藥物的副作用，尤其是吸入藥物中帶有激素的時候就更是怕激素產生副作用而自行停藥。第二，要考慮是不是吸入裝置使用不當。第三，慢阻肺的患者出現突然加重的呼吸困難時，最常見的因素是合併了急性呼吸道感染，呼吸道感染會導致慢阻肺患者的症狀加重。這位患者出現不適是在2月份，北方冬季寒冷，非常容易合併上呼吸道感染，尤其是病毒感染，所以要特別警惕」金哲醫生遇到的這位患者並不存在上面三方面原因，他的依從性非常好，裝置使用也很正確，近期基本沒有戶外運動，沒有出現發熱、咽痛、流涕等上呼吸道感染的症狀，也沒有接觸有發熱或呼吸道症狀的人。

那麼，是什麼原因導致患者初始治療效果明顯，新近卻出現了難於解釋的嚴重的呼吸困難呢？

金哲醫生在仔細詢問患者病史的過程中，瞭解到近1個月由於疫情的原因，患者基本沒有外出，就整天宅在家裡，長期久坐看電視、看手機。

這個情況引起了金哲醫生的警惕，她馬上對患者進行查體，發現：雙下肢水腫，左下肢明顯。鑑於此，金哲醫生又讓患者做了胸部增強CT肺動脈成像，發現患者存在雙肺多發肺栓塞。

最終，透過一系列檢查，確診為：下肢靜脈血栓引發肺栓塞。患者近1個月的呼吸困難正是由於肺栓塞導致的。

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找到了病因，就可以開始針對性治療，對於這位患者，馬上給予了抗凝治療，10天后患者下肢水腫逐漸緩解，複查雙下肢血管超聲：左下肢深靜脈血栓機化，左側股淺靜脈部分再通。患者呼吸困難的症狀也逐漸緩解消失了。

金哲醫生介紹，慢阻肺高危人群為中老年人，他們中很多人都存在多種慢性基礎性疾病，比如高血壓、冠心病等。而慢阻肺、肺栓塞、心臟病都會出現勞力後呼吸困難的表現，很多時候單憑呼吸困難的症狀很難區分是哪種疾病引起的，需要非常仔細地詢問病史，比如呼吸困難的發生時間、誘發因素、伴隨症狀等等，比如這例患者在呼吸困難加重前曾有居家靜坐活動減少的可疑誘因，查體還發現新發的下肢水腫，下肢水腫還是雙下肢不對稱性的，這都是非常有提示作用和價值的。同時，如果覺得呼吸困難是慢阻肺無法解釋的，一定要藉助其它檢查手段幫助尋找其他可能導致呼吸困難的原因。

雙肺可聞及溼囉音 心影增大 這種呼吸困難和心臟關係密切

在最近的一次門診中，金哲醫生遇到這樣一例中年男性患者，該患者主訴4天前爬山後出現憋氣、氣短，休息後可緩解。自覺深吸氣時有喘鳴音，稍微劇烈活動，如上樓、提重物時覺得氣短、喘息。尤其是佩戴口罩後憋氣、氣短的症狀明顯。有輕微咳嗽、咳痰，以前每到冬季時也容易咳嗽、咳痰，可疑慢性支氣管炎的病史。曾經吸菸近30年，20支/日，已經戒菸6年。剛開始聽患者描述病史、症狀的時候，患者既往有較為大量的吸菸史，有可疑的慢性支氣管炎病史，近期活動時氣短，感覺這是比較典型的慢阻肺的發生發展經過，金哲醫生一邊問一邊盤算著要讓患者做個肺功能。

但是接下來的體格檢查中，金哲醫生髮現體檢的結果與最初的判斷有些出入，聽診發現，患者肺部有比較多的溼囉音，在雙下肺更為明顯一些。金哲醫生覺得該患者體格檢查的結果和慢阻肺關聯性不大，高度懷疑他是心臟方面的疾病，建議他拍胸片，很快患者就拿著結果回到了診室，胸片顯示雙肺紋理增多，肺紋理模糊樣伴斑片狀高密度影。心影增大，懷疑心衰肺水腫。

圖為該患者胸部X線片

「患者下午來就診，拿到結果回到診室已經4點半了，金哲讓他趕緊去心內科就診，雖然已經臨近了下班時間，但是北京大學第一醫院心內科的韓曉寧醫生看到患者情況較為緊急，就馬上給患者加了號，做了心電圖，發現患者存在快速心房纖顫，心率達到了160次/分。於是韓大夫緊急聯絡了急診和心內科監護室，當天晚上患者就收住心內科監護室了。」金哲醫生也很關注患者的後續情況，經過心內科的檢查，該患者確診為心衰，快速房顫，高血壓病。經過抗心衰、轉復、抗凝、降壓等一系列治療，患者症狀已經緩解。

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接診患者進行體格檢查時，正是聽診時的雙肺較多的「溼囉音」引起了金哲醫生的警惕，考慮患者並不是慢阻肺，而和心臟的關係更密切。溼囉音是肺部聽診時重要體徵之一，慢阻肺的患者，肺上也可以聽到溼囉音，但通常是在雙肺底，一般不會特別多，當慢阻肺的患者合併呼吸道感染或者肺炎的時候，肺部溼囉音也會增加，但是這位患者並沒有發熱、咳嗽、咳痰等明顯的呼吸道感染的症狀，而聽診聽到雙肺較多的溼囉音，這就不好用慢阻肺解釋了，要考慮其他的情況，尤其是心功能不全。

那麼何謂溼囉音？為何會出現這種聲音？

溼囉音「實際上就是一種氣過水聲，正常情況下人體氣道和肺裡分泌物不多，僅有氣流透過，此時就不會有這種氣過水聲。」金哲醫生解釋，當肺部有感染，或者是心衰的時候，氣管和肺泡內的分泌物增多，當吸氣時氣體透過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，就是水泡音，也就是溼囉音。心衰時液體都產生在小氣道和肺裡，所以聽到的溼囉音就非常細小。這位患者聽診時，肺部的溼囉音很多，雙肺多發，細小，就讓醫生敏感的懷疑到是心功能不全導致的，再結合胸部X線片顯示心影增大，更加懷疑是心臟的問題。

最後，金哲醫生提醒大眾，冬季是心腦血管和慢阻肺急性加重的高發期，不管是否有慢阻肺病史，一旦出現憋喘、氣短、胸悶等呼吸困難的症狀，一定要及時就醫。

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