反覆便血十餘年，66歲的王叔（化姓）深受痔瘡困擾。近日，他來到中山大學附屬第六醫院住院尋求進一步診治，腸鏡檢查明確有明顯內痔，還發現一個腸息肉。醫生同時為其進行息肉切除，並對內痔做了套扎，一次內鏡同時完成腸道體檢和治療。
內鏡下診療場景
該院消化內鏡科主任李初俊提醒，便血可能來源於痔瘡，但也可能是其他腸道病變，包括息肉、腸癌等。最好能常規做一次腸鏡檢查，尤其45歲以上人群，定期腸鏡檢查很有必要。內鏡下套扎治療內痔近年來越來越多被應用於臨床，具有即時止血、無痛消痔的效果，得到患者的認可。
腸鏡檢查“一箭三雕”
王叔表示，他偶爾會有便血，有時是鮮紅色，有時是暗紅色血塊，已有十幾年了。聽說痔瘡手術會很難受，就一直拖著。
近日，王叔獲知內鏡下可以治療痔瘡，就來到中山六院求治，以期擺脫反覆出血的煩惱。經術前排查基礎病，做好相關準備後，他如期接受了電子結腸鏡檢查。李初俊主任在鏡下全面觀察腸道，發現一個結腸息肉，肛管處有多處明顯內痔隆起，其他結直腸黏膜未見異常。隨後對腸息肉進行切除，對內痔進行套扎治療，共套扎4環。一次腸鏡操作，同時完成腸道檢查、息肉切除、套扎止血消除內痔的治療效果。
術後，王叔即可下床，恢復正常活動，在配合肛門直腸藥栓治療後，留院觀察一晚就回家休養了。出院後排便正常，肛門無痛感，也未出血，王叔對手術效果表示滿意。
便血未必都是痔瘡
俗話說，“十男九痔”。痔瘡要不要治療，是許多人關心的問題。李初俊表示，所謂內痔，其實是直腸肛門正常解剖結構，稱之為肛墊，也稱肛管血管墊，其有利於肛門的排便和控便功能，沒有症狀、不影響排便功能的內痔無需處理。只有當其支援結構、血管叢及動靜脈吻合發生了病理性改變和下移並出現出血、血栓、脫垂、疼痛等症狀時，才成為痔瘡（痔病），需要選擇合適的方法進行治療。
有些人會認為，便血就是痔瘡，不吃上火的東西，拿點藥膏擦擦就好了。對此，李初俊特別提醒，便血可能來源於痔瘡，也不排除其他腸道病變，臨床上，就有便血多年的患者總認為是痔瘡，最後診斷出直腸癌的，很是可惜。
“痔瘡和直腸癌的出血會有一些區別，但不是絕對的。”李初俊介紹，典型的內痔出血多是排大便時出血，呈鮮紅色，滴出或噴出，便後、恢復站立位可自行停止。大便裡有黏液又有出血，要警惕腸癌、息肉或炎症出血。“普通人很難準確判斷，發現便血還是要找專業醫生，尤其45歲以上人群建議做腸鏡檢查。”
實際上，對於需要外科手術的痔瘡，也建議常規術前腸鏡檢查，瞭解痔瘡的全面情況，同時排查腸道有沒其他問題。在對腸癌、癌前病變的篩查，腸鏡檢查是金標準。腸鏡檢查發現病變，如不太大的息肉、內痔，可以直接處理。應該說，在患者做好充分準備的前提下，腸道檢查和小病變的治療，可以實現在一次內鏡下解決。
內鏡精準套扎消痔
李初俊介紹，對痔的科學認識，推動了治療理念的改變。治療的方式也從傳統的以消除痔塊為主要目的轉變為儘可能保護、復位已經下移的肛墊，消除臨床症狀為原則，解決脫垂、出血、排便障礙等問題。
例如外科的PPH手術（吻合器痔上黏膜環切術），就是在直腸黏膜上環切一圈，讓鬆弛的黏膜向上提，解決脫垂的問題。外科結紮、套扎的原理，是將隆起突出的痔套扎後，讓其壞死脫落，達到祛除內痔的目的。
傳統的內痔套扎是肛腸科醫生透過有限視野的肛窺鏡下，使用槍式套扎器進行。內鏡下套扎則是將多環套扎器裝載於內鏡，具有清晰、寬廣的視野和良好的操控性，必要時也可以在倒鏡視野下進行套扎，可以達到更精準的套扎治療效果。
據瞭解，內鏡下套扎臨床上一直被應用於套扎消除曲張的食管靜脈，並應用於套扎處理急性兇險的食管靜脈曲張出血，是一種成熟的消化內鏡診療技術。相對於食管靜脈曲張的套扎治療，內痔的內鏡下套扎相對簡單，風險更小。
痔瘡內鏡下常用的治療方式還有硬化劑注射，透過向內痔部位注射硬化劑，使血管內皮細胞損傷、無菌性炎症後血管纖維化、血管腔閉塞，達到止血、硬化萎縮內痔、防止內痔脫垂的效果。李初俊表示，硬化劑注射要比較慎重，患者在二者皆適用的情況下優選套扎治療，套扎對區域性黏膜的提升作用更好。
目前，內痔的內鏡下套紮根據患者整體情況，可酌情安排普通住院、日間病房或門診進行，術後無須換藥。套扎的組織一般在3-5天后壞死脫落。術後患者要避免吃刺激性食物，保持大便軟化通暢，不用力排便，以免誘發術後出血併發症。
李初俊稱，儘管內鏡下內痔治療有其優勢，但必須嚴格把握好適應證。目前，內鏡下套扎最適合應用於II、III度伴脫垂的內痔治療，對於IV度內痔及外痔者，建議進行外科手術治療。
專家簡介
李初俊
中山大學附屬第六醫院消化內鏡科主任。主任醫師，碩士研究生導師，博士後合作導師。任廣東省醫學會消化內鏡學分會常委/消化病學分會委員，廣東省抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會常委，廣東省醫師協會消化內鏡醫師分會常委，廣東省健康管理學會消化內鏡MDT專業委員會副主任委員，廣東省基層醫藥學會消化及消化內鏡專業委員會副主任委員，廣東省中西醫結合學會消化內鏡專委會副主任委員，廣東省中西醫結合學會整合肝腸病專委會副主任委員，廣東省中醫藥學會消化道腫瘤專業委員會副主任委員等。
專注於消化系統疾病臨床診療工作，精通各類消化內鏡診療技術診斷和超微創治療消化道早期癌、息肉等癌前病變、黏膜下腫瘤、梗阻性胃腸道疾病（如狹窄、梗阻、賁門失弛緩症等）、ERCP治療胰膽管疾病、超聲內鏡診斷與治療、內痔的內鏡下治療等。
【記者】 江玲
【通訊員】 簡文楊 戴希安
