作者：醫法匯
案情簡介
患者倪先生（72歲）因“間斷頭暈7天，伴右下肢活動不靈2天”入住縣中醫院，初步診斷“中醫診斷：眩暈病，肝陽上亢證；西醫診斷：腔隙性腦梗死，高血壓病2級，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級、糖尿病？腰椎間盤突出症”。在住院期間，診治醫師分兩次開具雙氯芬酸鈉緩釋膠囊各一盒，50mg*20片，執行護士分別於診治醫師開具處方當日實際給付患者雙氯芬酸鈉緩釋膠囊各一盒。住院一週後晚21時，患者突發腹痛加重，查見腹肌緊張，壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音消失，急查上腹部CT考慮空腔臟器穿孔、急性腹膜炎，經會診後，同意轉上級醫院進一步診治。
次日上午10時，患者轉入市醫院，初步診斷為：1.空腔臟器穿孔胃穿孔？十二指腸穿孔？2.瀰漫性腹膜炎；3.膽囊結石、膽囊炎；4.陳舊性心梗。醫方向患者家屬談明病情，患者病情危重，以保守治療為主。住院一週後，患者突然意識不清，呼之不應，呼吸消失，頸動脈搏動未觸及，雙側瞳孔散大，對光反應消失，搶救一小時後，自主呼吸及自主心律未恢復，患者家屬要求放棄搶救，自動出院，患者於出院當日死亡，未屍檢。
患方認為，縣中醫院醫護人員違反醫療規章及診療、護理操作規程使患者重複、超量服用非甾類抗炎藥和假藥（舒筋活絡膠囊）致空腔臟器穿孔後病情無法控制而死亡，起訴兩家醫院要求賠償53萬餘元。
法院審理
訴訟中，因患者死亡後未進行屍檢，死亡原因不明，鑑定機構無法鑑定醫療過錯與死亡後果之間的因果關係，經法院釋明後，患方變更鑑定申請事項為請求對縣中醫院對患者在該院住院期間的診療過錯（含轉院過錯）及與患者空腔臟器穿孔並瀰漫性腹膜炎之間的因果關係及參與度進行司法鑑定；請求對市醫院的醫療過錯進行鑑定（空腔臟器穿孔並瀰漫性腹膜炎至病危搶救期間的過錯）進行司法鑑定。
鑑定意見認為縣中醫院對患者的診療行為存在過錯，醫方的過錯與患者的損害後果（空腔臟器穿孔並瀰漫性腹膜炎）存在因果關係，醫方的過錯原因力為主要原因。市醫院的診療行為未發現明顯過錯。第一，縣中醫院在對患者的醫療過程中使用了3種非甾體抗炎藥（阿司匹林、萘普生、雙氯芬酸鈉），單藥用量劑量和服法未超出藥品說明書一般用量，但同時用藥發生副作用的風險增大，且非甾體類抗炎藥不宜聯用，醫方用藥未按藥品說明書規範用藥，存在過錯。縣中醫院住院病案既往史未見患者患有消化系統的慢性病史，故患者的空腔臟器穿孔、瀰漫性腹膜炎與醫方的不規範用藥有關；第二。患者突發腹痛加重，查上腹部CT考慮空腔臟器穿孔、急性腹膜炎。醫方在發現患者出現空腔臟器穿孔、急性腹膜炎並患有多種慢性疾病（高血壓2級很高危、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等），應第一時間手術探查，以明確腹腔感染來源，而不應是轉院。即便轉院也應先採取其他醫療措施，並應在轉院途中安排醫護人員陪同，醫方僅做出院處理，存在過錯；第三，縣中醫院對患者口服藥的用藥監督、管理有缺陷，在患者病歷中無法得知患者的實際用藥情況。
一審法院認為，依據鑑定意見，對於患者因空腔臟器穿孔並瀰漫性腹膜炎的醫療費用及相關支出縣中醫院應當承擔90%賠償責任；因患者未進行屍檢，其死亡原因不明，無法從司法鑑定技術角度給出患者的死亡後果是否與縣中醫院的診療過錯行為具有因果關係的結論。根據患者在市醫院出院記錄記載“出院診斷：1.空腔臟器穿孔，胃穿孔？十二指腸穿孔？”，患者的死亡原因與病歷記載的診斷結論有著高度的關聯性，酌定縣中醫院對患者的死亡後果承擔30%的責任。判決縣中醫院賠償患方各項損失共計16萬餘元，市醫院不承擔賠償責任。
縣中醫院不服提起上訴，二審中市醫院認為，結合患者在縣中醫院的病歷資料以及鑑定意見可以明顯看出，正是因為縣中醫院的診療行為過錯導致患者出現了空腔臟器穿孔及急性腹膜炎，且患者在轉出該院時病情已十分危重，這也是最終導致患者病重身亡的主要原因。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
藥品直接關乎人民群眾的身體健康和生命安全，是老百姓最關心、最直接、最現實的民生問題，近年來，藥品安全方面的事件屢有發生。國家對於藥品的質量及審批手續都有嚴格的制度把關，並制定了多部法律法規，同時要求藥品的使用說明書和標籤中應當註明藥品通用名稱、成份、性狀、適應症或者功能主治、規格、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、貯藏等內容。
非甾體抗炎藥（NSAIDs）是一類不含有甾體結構的抗炎藥，是全球使用最多的藥物種類之一。非甾體抗炎藥具有抗炎、抗風溼、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用於骨關節炎、類風溼性關節炎、多種發熱和各種疼痛症狀的緩解。隨著NSAIDs使用的增多，這類藥物的安全使用問題也越來越受到臨床醫師、藥師、患者、社會和政府的關注。特別是默沙東公司於2004年10月宣佈主動從全球市場撤回萬絡（羅非昔布）；美國食品藥品監督管理局（FDA）認為NSAIDs存在潛在的心血管和消化道出血風險，要求這些藥品生產廠家在其說明書中提出警示，這使NSAIDs的安全用藥成為全球醫藥界的熱點問題。在實際使用NSAIDs時，不宜同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs，因為會導致不良反應的疊加。NSAIDs的不良反應可出現上腹不適、隱痛、噁心、嘔吐、飽脹、噯氣、食慾減退等消化不良症狀。長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%～25%的病人發生消化性潰瘍，其中有小於1%的患者出現嚴重的併發症如出血或穿孔。
根據雙氯芬酸鈉、萘普生、阿司匹林藥品說明書中記載，雙氯芬酸鈉不良反應主要為胃腸道刺激症狀，少數可出現胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜出血、穿孔等，與阿司匹林或其他水楊酸類藥物使用時，藥效不增強，而胃腸道不良反應及出血傾向增加。萘普生片與其他非甾體抗炎藥同用時，胃腸道的不良反應增多，並有潰瘍發生的危險。阿司匹林與其他非甾體抗炎鎮痛藥同用時可降低本藥的生物利用率，且胃腸道副作用（包括潰瘍、出血）增加，還增加其他部位出血的風險。根據規定，處方一般不得超過7日用量，本案中，鑑定意見認為醫方同時使用3種非甾體抗炎藥，發生副作用的風險增大，醫方診治醫師超量開具處方藥、診治護士超量給付處方藥，藥師也未對處方用藥適宜性進行稽核，醫方用藥不規範，從而被法院認定存在過錯。
同時，根據規定，醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限於裝置或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。且轉院前應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過後，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。本案中，醫方具有開展開腹手術的資質，在患者出現空腔臟器穿孔並瀰漫性腹膜炎時，病情緊急，醫方應第一時間探查，或就近轉至條件更好的醫院，但醫方未安排醫護人員陪同，被法院認定存在過錯。
藥品安全是全社會所共同關注的公共衛生事件，藥品安全監控更是一項長期的任務，相關部門應嚴防嚴管嚴控藥品安全風險，持續深化藥品監管改革，全面加強藥品監管能力建設，保障人民群眾用藥安全有效。醫師也應該嚴格遵守法律法規，遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，將所使用藥物的療效、使用禁忌、使用方法、不良反應，以及發生不良反應後的應對措施，對患者進行詳盡告知，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，避免藥品安全事故。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
推薦閱讀
☞救護車中途車胎沒氣，64歲患者送醫途中去世，家屬索賠66萬
☞準新娘就診拒絕住院，婚禮當天凌晨去世，家屬起訴醫院索賠67萬
