多發性骨髓瘤的中位總生存期（OS）已接近10年, 但仍有近五分之一患者的預後很差。目前骨髓瘤患者需要個體化管理，尤其是高危患者需要強化及持續治療。2021年在American Journal of Hematology期刊發表了一篇高危多發性骨髓瘤患者管理方法的綜述，對近期的回顧性分析及臨床試驗結果進行分析，透過正在進行的試驗展望未來。接下來小編帶大家瞭解一下此綜述的詳細內容。
研究背景
多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性腫瘤。過去十年, 自體幹細胞移植 ( ASCT )廣泛應用, 蛋白酶抑制劑 ( PI ) 、免疫調節藥物 ( IMiD ) 或單克隆抗體等新藥研發取得顯著進展，MM中位 OS 提高到8年以上。MM患者的生存改善不一致，15%-20%的進展MM患者確診後3年內死亡。識別高危患者對於精準定位及選擇最有效的治療方案以最大限度地提高治療效果至關重要，有助於為進一步的研究方向建立框架。高危MM患者需要強化治療，最大限度地提高緩解深度；無進展生存期(PFS)明顯降低，不能維持初始反應，需要持續治療；高危MM 患者即使採用新的治療方法OS仍很有限，建議考慮參與風險適應性的臨床試驗。因此，此綜述探討了高危 MM 患者的定義，以及具有不良預後患者推薦治療方法的進展。
高危患者的定義
多種預後因素影響MM患者的生存，高危患者的定義基於預測OS，符合ASCT患者的OS＜3年, 不符合ASCT患者的OS＜2年。為了在診斷時識別高危患者, 已發現幾個對生存有顯著影響的預後因素, 其中細胞遺傳學因素是最顯著的預後因素。
1. 預後標記物和腫瘤分期系統
預後因素可分為三大類 : 與患者相關因素、與腫瘤相關因素以及反映腫瘤對宿主影響的因素 (圖1)。與患者相關因素中，年齡是MM生存一個重要預測因素，從年齡<50歲（中位OS 5.2年）到≥80歲（中位OS 2.6年），生存期隨年齡每增加十年而下降；與腫瘤相關因素中，骨髓瘤細胞的細胞遺傳學異常是最重要的預後指標，其他因素包括血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清遊離輕鏈比率、血清白蛋白和血清β2-微球蛋白（β-2M）、腫瘤微環境微血管密度、迴圈漿細胞數、漿細胞增殖指數、骨髓漿細胞免疫表型；與不良預後相關的臨床表現包括髓外疾病和漿細胞性白血病。反映宿主和腫瘤間相互作用的因素包括腎功能，腎功能對預後有很大影響。
圖1
t(4; 14)異位是高危MM患者預後不佳的特徵；~10%患者診斷時為(17p)基因缺失(del)，相較於其他高危患者的染色體畸變，del(17p)是高危MM患者生存降低的重要因素；35%-40%的MM患者表現為gain(1q)，是最常見的染色體畸變，在新藥和ASCT時代，與不良預後相關，且疾病進展風險與1q複製數增加(≥4)相關；gain[1q]經常與del[1p]共存, 患者預後更差。高危患者通常具有多種細胞遺傳學異常，具有兩種細胞遺傳學異常患者的中位OS為23.4個月, 具有三種細胞遺傳學異常患者的中位OS最差, 為9.1個月。基因表達譜分析( GEP ) 是多發性骨髓瘤一個重要的研究和預測工具, 已確定了幾種獨特的GEP表型 ( 表1 ) 。約10%的MM患者出現≥2種高危染色體畸變和GEP高危表達譜異常，預後差，48個月時OS率為12.5%。
部分無高危染色體畸變的MM患者仍具有不良預後，可被視為高危患者，這些患者為難治性或早期復發（ASCT後12-18個月）患者，診斷時無細胞遺傳學異常、至到疾病復發也未出現；因此，高危患者可獲得早期反應，但反應不能持續，緩解率對結局無影響。
緩解深度在預後評估中也具有關鍵作用。誘導治療後微小殘留病變 ( MRD )的清除對預測MM患者的預後有重要作用。PETHEMA/GEM對三項試驗的彙總分析發現，獲得MRD陰性患者較獲得完全緩解患者具有更優的結局，尤其是在高危患者中；與MRD陽性組相比, 獲得MRD陰性的高危患者 [t(4; 14), t(14; 16)和del(17p) ]具有更長的PFS和OS；最近同一研究小組也證實, 高危患者與標危患者在檢測不到MRD時疾病進展風險降低情況相似 ( 36個月時的PFS率：91% vs. 97%, p = 0.569 ) ；但仍可檢測到MRD時, 高危患者PFS明顯低於標危患者 ( 36個月時的PFS率分別為60% vs. 37%; p＜0.001 ) 。MRD的作用及應用，或是否可作為治療的替代終點或決定因素，還需要進一步的資料來證實。
表1
高危患者的管理
1. 誘導治療
表2顯示了高危患者不同初始治療方案的存活率，但與標危患者相比，沒有一項研究證實完全改善了與特定高危特徵相關的不良生存。由於高危亞組患者定義的異質性、治療策略、研究終點、隨訪時間和結果分析方法的差異，很難從高危患者的臨床試驗中得出明確結論。一般情況下，在標危患者中獲益的治療方案也應該對高危患者有效，兩組患者間的相對改善因不同方案而異。理想情況下，較標危患者對高危患者有更多相對改善的干預措施將優先用於高危患者。新診斷高危MM患者的管理原則如圖2所示，基於梅奧骨髓瘤分層和風險調適治療(mSMART)共識的推薦。
表2
圖2
2. 自體幹細胞移植——單次 vs. 串聯
即使在新藥時代, 包括高危患者, ASCT作為適合移植患者一線治療的鞏固療法是一種標準治療方式。標危患者需推遲首次ASCT, 高危患者推薦早期ASCT。新藥時代暫無資料支援串聯ASCT在一般MM人群的獲益，但有資料顯示出了在高危患者中的獲益。高危、適合移植MM患者應考慮給予早期ASCT。現有證據對串聯ASCT在高危患者中的作用仍有爭議。鑑於高危患者，尤其是雙打擊或三次打擊MM患者的生存率低, 應該考慮進行串聯ASCT。
3. 同種異體SCT
異基因幹細胞移植 ( alloSCT ) 在臨床試驗以外的MM患者中並不常規進行，為有匹配捐贈者、可接受移植過程中相對較高死亡率、高度選擇患者(年輕和其他健康，伴高危特徵或復發MM)提供了額外的選擇。既往資料顯示 MM 患者手術相關死亡率高，目前alloSCT並未得到廣泛研究，尤其在多種新型藥物出現時代下，alloSCT 的風險與潛在獲益未獲得平衡。高危患者的定義基於典型核型分析，alloSCT 應用於高危患者的文獻較少。
4. 鞏固/維持治療
目前維持治療廣泛應用於骨髓瘤患者，高危患者維持治療的應用需考慮特定藥物類別、增加維持治療的時間, 以及維持治療前的鞏固治療。
MRC Myeloma IX試驗，沙利度胺維持治療 vs. 不維持治療，沙利度胺維持治療在一般人群中有獲益, 但在高危組 ( gain[1q]、t[4; 14]、t[4; 16]、t[14; 20]、del[17p]、del[1p32] ) , 沙利度胺降低OS, 對PFS無影響。MMY3012和MMY3013試驗彙總分析，ASCT後硼替佐米鞏固治療 vs. 觀察, 具有高危特徵 ( del[13q], t[4; 14] del[17p] ) 患者硼替佐米鞏固治療後獲得更好的PFS ( HR, 0.66; 95%CI, 0.41-1.05 ) 。TOURMALINE-MM3試驗, 誘導治療後ASCT，口服伊沙佐米維持治療 vs. 安慰劑, 伊沙佐米相比安慰劑可延長PFS, 但在高危患者中差異不顯著 ( 定義為del[17p], t[4; 14], t[4; 16]; HR, 0.62; 95%CI, 0.38-1.02 ) 。無研究證實來那度胺單藥維持治療使高危患者獲益, 也沒有不良反應的報道。來那度胺長期維持治療改善了伴t[4; 14]和/或del[17p]患者的PFS ( 中位PFS 15個月 vs. 27個月, 中位PFS 14個月 vs. 29個月 ) 。Myeloma試驗，來那度胺或沙利度胺聯合環磷醯胺和地塞米松誘導治療，如未達到最佳緩解改用含PI治療，ASCT後來那度胺維持治療或僅觀察；高危患者定義為gain[1q], t[4; 14], t[4; 16], t[14; 20], 或del[17p]，超高危患者伴兩種或兩種以上異常。來那度胺維持治療患者較安慰劑延長PFS ,在高危和超高危患者中均可延長 (高危HR, 0.50; 95%CI, 0.37-0.67; 超高危HR, 0.52; 95%CI, 0.31-0.87 ) 。高危患者不應採用基於沙利度胺鞏固/維持治療。適合移植或者不適合移植高危患者都應在可及時接受PI聯合來那度胺維持治療, 或單獨使用PI維持治療, 直到耐藥或疾病進展。
5. 復發/難治性MM
首次或多次復發時危險分層及疾病分期至關重要。根據IMWG標準，侵襲性復發以細胞遺傳學異常為特徵（t[4;14]，Del[17p]，[1q21]增多，亞二倍體）、高β2M水平（>5.5g/L）、低白蛋白（<3.5g/dL）、髓外疾病、高LDH值、緩解持續時間短（<12個月）或原發難治性疾病、迴圈漿細胞、復發時ISS-Ⅲ期、同型轉化（輕鏈逃逸、寡分泌型疾病）和侵襲性臨床表現（包括快速出現的症狀，實驗室、影像學或病理學發現其他疾病、器官受損相關疾病)。mSMART指南還包括出現t(14;16)、t(14;20)和GEP高危表達譜異常。
最近幾項臨床試驗涉及了高危、復發MM亞組患者。泊馬度胺似乎對del[17p]患者特別有效。MM-003試驗，泊馬度胺聯合低劑量地塞米松 vs. 高劑量地塞米松單藥治療，泊馬度胺組治療所有高危患者較地塞米松組顯著延長PFS，包括del[17p] ( 4.6 vs. 1.1個月, p＜0.001 ) 和t[4; 14] ( 2.8 vs. 1.9個月,p = 0.028 ) , del[17p]組OS也獲益 ( 12.6 vs. 7.7個月,p= 0.008 ) 。ENDEAVOR研究，卡非佐米聯合地塞米松治療普通群體較VD方案具有更優的OS ( 47.6個月 vs. 40.0個月 ) ，但在高危患者中 ( t[4; 14], t[4; 16]和del[17p]; n = 230 ) 未觀察到OS改善 ( HR, 0.83; 95%CI, 0.58- 1.19 ) 。埃羅妥珠單抗聯合來那度胺可有效治療高危復發/難治性MM患者。ELOQUENT-2試驗, 與單獨RD組相比, 埃羅妥珠單抗-RD組PFS 在del[17p]患者 ( HR, 0.65; 95%CI, 0.45 -0.94 ) 和t[4; 14]患者 ( HR, 0.53; 95%CI, 0.29-0.95 ) 均獲益; OS僅在del[17p]患者中獲益 ( 中位OS, 50.1個月 vs. 36.4個月; HR,0.71; 95%CI, 0.50-1.00 ) 。POLLUX試驗, 達雷妥尤單抗-RD治療高危復發/難治性MM患者 ( del[17p], t[4; 14]或t[4; 16] ) PFS優於RD組 ( 中位PFS 26.8個月 vs. 8.3個月; HR, 0.34; 95%CI, 0.16-0.72 ) 。ICARIA-MM試驗, 抗CD38單克隆抗體isatuximab聯合泊馬度胺和地塞米松 (PD)治療對來那度胺和PI耐藥的難治性MM患者較PD單藥治療延長PFS , 但在高危患者中獲益不明顯 ( HR, 0.66; 95%CI, 0.33-1.28 )。selinexor聯合地塞米松治療既往治療三重難治性MM患者可獲得相對理想的治療緩解率（部分緩解或更好，26%），高危亞組（53%患者存在高危特徵，部分緩解或更好，18%）。
高危復發MM患者的管理包括以下原則，如可及，應優先考慮設計良好的臨床試驗中的治療方法。選擇藥物時應選擇患者從未使用過的藥物或藥物類別；如果一線治療緩解持續時間超過12個月以上，可使用同類藥物或其他聯合方案；來那度胺不難治患者, RD方案可與達雷妥尤單抗、卡非佐米、伊沙佐米或埃羅妥珠單抗聯合使用；來那度胺難治患者，治療方案應包含泊馬度胺、PI或單克隆抗體中至少兩種藥物。強侵襲性復發、身體健康患者應選擇強效三聯或四聯治療方案, 持續治療直到侵襲性復發出現對治療抵抗或失去早期響應的傾向。沒有接受過ASCT、適合移植患者, 可以考慮在復發時接受ASCT; 或已經接受一次ASCT, 可以考慮進行二次ASCT。年輕患者可考慮Allo-SCT，最好是在作為研究方法的臨床試驗的背景下進行。
新視角
由於高危MM患者對有效治療和持久反應的需求仍未得到滿足，大量新試驗側重於新藥一線治療高危MM患者（表3）。這些試驗側重於已獲批新藥強化誘導治療，或在誘導治療中應用新型藥物。正在進行的試驗可能有助於回答以下問題：三聯療法基礎上加用達雷妥尤單抗、卡非佐米在一線治療中的作用，西妥昔單抗在一線治療中的療效，以及新藥在ASCT後維持治療中的療效。嵌合抗原受體基因修飾的T細胞（CAT-T）相關研究的結果令人期待，靶向B細胞成熟抗原，與ASCT聯合作為鞏固治療方案，未來十年有望看到研究結果，有望成為延長高危MM患者生存期的里程碑藥物。
表3
結論
高危MM患者的管理, 儘快對患者進行充分診斷和危險分層, 提供適當諮詢和選擇最有效的治療方案至關重要。高危MM患者最好給予強化及持續治療。高危MM患者的生存仍很差，需要針對高危MM患者的隨機研究，未來研究需要重點針對高危MM患者創新方法和有效藥物的研發。
參考文獻：
[1] Goldman-Mazur S, Kumar S K. Current approaches to management of high-risk multiple myeloma[J]. Am J Hematol, 2021,96 ( 7 ) :854-871.
