冠狀動脈疾病（CAD）是一種以心外膜冠脈動脈粥樣硬化斑塊聚集，伴或不伴血管阻塞為特徵的病理過程，《2019ESC慢性冠脈綜合徵診斷和管理指南》根據CAD的動態臨床表現將其分為急性冠脈綜合徵（ACS）和慢性冠脈綜合徵（CCS）。透過冠脈造影等可明確CCS患者的斑塊、狹窄等情況，但其僅對病變處的狹窄程度做出影像學判斷，不能評價狹窄與心肌缺血之間的關係。血流儲備分數（FFR）可以判斷狹窄對遠端血流的影響，即功能性評價狹窄病變對心肌缺血的影響。那麼，FFR在CCS患者中有哪些應用？在第32屆長城吉林大學第一醫院劉全教授做了精彩講解。
什麼是血流儲備分數？
1993，Pijls提出血流儲備分數（Fractional Flow Reserve，FFR）概念，經過基礎與臨床研究，目前FFR已成為了一種冠脈狹窄功能性評價指標。FFR是指存在狹窄病變時，血管所能獲得的最大血流量比正常狀態下時血管所能獲得的最大血流量。
圖1 FFR
隨著FFR的應用，一些新功能學檢查方法出現，例如瞬時無波比（iFR）。它是一種靜息舒張指數，可用於衡量病變的生理意義。與FFR相比，iFR不需要在最大血流情況下進行測量，在操作過程中無需在冠脈內注射腺苷等藥物，減少了不必要的麻煩和用藥後的不良反應。在實踐過程中，iFR的效果也不斷印證（與FFR相當）。
圖2 iFR的循證歷程
此外，隨著技術的發展，除FFR和iFR外，又出了RFR、CT-FFR、Q-FFR、CaFFR、CFR等功能學評估方法。
FFR的循證歷程
FFR是一種指導血運重建的風險分級工具。研究顯示，在狹窄程度為50%-70%的患者中，僅進行造影檢查時，有1/3的缺血患者會被忽略；在狹窄程度＞70%的患者中，僅進行造影會有20%的無缺血患者被過度治療。因此，部分患者應進行功能學評估。
圖3 冠脈目測與功能性狹窄嚴重程度的關係
FFR的理論正常值為1。所有FFR<0.75的病變均可誘發心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80的病變不會誘發心肌缺血。DEFER研究在325例單支冠狀動脈病變計劃接受PCI而沒有心肌缺血證據的患者中證實，對FFR<0.75的病變進行PCI，可明顯改善患者的長期預後；而FFR≥0.75的病變不能從PCI中獲益，由這些病變導致的心源性死亡或心梗年發生率<1%，且並不因行PCI而減少。
FAMEⅠ顯示，進行FFR檢查有助於改變手術策略，即可使患者獲益，又有一定的經濟效益：①減少2年內死亡或心梗的發生率（高達35%）；②減少可處理的病變血管（30%）；③減少醫療費用（1年費用減少2400美元）。
FAMEⅡ研究結果表明，FFR指導可明顯改善質量調整生命年（QALY），顯著減輕心絞痛症狀，在提高患者生活質量的同時降低醫療總費用。5年隨訪結果進一步證實了基於FFR指導的PCI治療決策的重要性。FFR>0.80時，可選擇最佳化藥物治療；FFR≤0.80時，行PCI置入DES帶來持續獲益，包括：①降低緊急血運重建；②降低自發性心梗的發生率；③緩解心絞痛症狀；④無晚期追趕。
總體而言，15年的隨訪證據證實了FFR在穩定性和ACS患者中的臨床價值。
圖4 FFR的隨訪證據
生理學指導對精準PCI治療的重要作用
➤左主幹及前降支（LAD）近端病變：FFR能夠精準地評估左主幹及LAD近端病變是否需要干預治療；
➤多支病變：FFR可指導三支病變（造影顯示）的再分級，指導治療策略；
➤ACS：FFR指導可減少ACS患者進行完全血運重建的醫療費用，並降低不良事件風險。
1.PCI與CABG的選擇
CCS患者應進行PCI還CABG的核心問題是患者是否為真正的多支血管病變。FFR可判斷患者是否為真正的多支血管病變。FAME研究表明，86%的血管造影顯示的三支血管病變在功能上沒有意義；從功能學來看，三支血管病變僅佔14%；雙支血管病變佔43%。
FFR專家共識指出，目前0.8是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準，FFR<0.75的病變宜行血運重建，FFR>0.8的病變為藥物治療的指證。FFR 0.75-0.8為灰區，術者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性決定是否進行血運重建。
2.串聯病變的評價
瀰漫病變是指在造影下顯示的長段連續性全血管狹窄。串聯病變是指造影顯示的被貌似正常的血管段分隔的病變。
FFR是唯一可以判斷每個血管的每個節段是否存在缺血的診斷方法，因此FFR測量對於瀰漫串聯病變治療策略的制定有很大的指導意義。
在瀰漫串聯病變中，FFR可評估那個病變更為主要，將主要病變處理後，其他病變可能會有所改善，從而減少支架的置入數量。
此外，FFR還可以評估瀰漫串聯病變的預後。PCI術後FFR數值越高，預後越好；置入支架長度越短，預後越好。因此，應儘量避免長段支架置入；並爭取在PCI後達到理想FFR值。
3. 左主幹分叉病變
如果LAD和左迴旋支（LCX）的FFR＞0.8；則進行藥物治療；如果LAD和/或LCX≤0.8，則進行CABG或PCI。
圖5 左主幹分叉病變的處理策略
4. IVUS不能全面分析的病變
在某些情況下，僅憑IVUS無法對病變作出全面的分析判斷。其可能的原因是：①與較大的心肌供給相關；②存在斑塊破裂；③較小的IVUS MLA（最小管腔面積）。這些情況下，應及時進行血管功能學檢查。
結語
生理學器械是介入醫生武器庫中的重要裝備，其可減少不必要的支架置入；改善長期預後；減少醫療資源的使用；在臨床實踐中應合理應用。
