融媒體記者 蔡增蕊

研究顯示，急性胰腺炎患者中約15%會進展為重症急性胰腺炎（SAP）。這種臨床上常見的急腹症，不僅起病急、進展快、臨床病理變化複雜，而且在早期即可發生全身炎症反應綜合徵、多器官功能障礙綜合徵等，病死率高達20%~30%。

為提高SAP規範化診治水平，本報記者專訪哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科王剛教授、安徽醫科大學第二附屬醫院重症醫學科孫昀教授,分享臨床診療經驗與學科建設思考。

孫昀：多學科協作提高診療水平

孫昀

飲食習慣和生活方式等的變化不僅導致了疾病流行病學特點的改變，還是導致急性胰腺炎患者病情反覆發作的主要誘因之一，而當疾病進展至重症急性胰腺炎時，治療上又面臨重重挑戰。

我國重症急性胰腺炎診療同質化水平較低

患者在急性胰腺炎發作後，首診單位往往是基層醫療機構。然而，目前我國急性胰腺炎診療同質化水平較低，部分基層醫院診療能力尚且不足，導致患者沒有及時接受規範化治療，預後較差。孫昀教授提示，特別是急性胰腺炎患者多數年紀較輕，發病十分突然，病情變化快，許多基層醫院在這方面的診療經驗也十分有限，“不敢收治這類患者”。

SAP的救治要爭分奪秒，如果錯過了早期階段，往往會造成後期不可彌補的損失。孫昀教授表示，“哪怕患者在當地醫院只住了1天就轉診到上級醫院，而這耽誤的1天可能恰恰就是最關鍵的救治時機”。這在一定程度上也導致了全國急性胰腺炎救治成功率不甚理想。

重症急性胰腺炎診療面臨兩個“死亡高峰”

SAP按病理生理機制分為炎症反應期和感染期。在炎症反應期，液體復甦不充分、多器官功能衰竭會導致患者的病情加重或死亡。“在20多年前，炎症反應期和感染期是SAP救治中的兩個死亡高峰期。隨著對其發生機制和生理機制的認識愈加清晰，如今炎症反應期的死亡高峰已明顯下降。”孫昀教授指出，炎症反應期早期需進行充分的液體復甦，想方設法降低患者腹腔壓力，同時配合早期腸內營養等治療，以改善全身重要臟器的功能。

目前，我國SAP的死亡率約為20%，感染期發生的多器官功能衰竭是治療中的難點。感染期發生的感染主要為胰腺及其周圍的腹腔感染，以及由於患者免疫力低下導致的胰腺外的感染，如肺部感染，血流感染等。

孫昀教授介紹，在這一階段，患者的生理機能遭受打擊，免疫功能和代謝水平都會下降，因此在控制感染時應注意恢復器官功能和代謝水平，提高機體免疫力。“首先要儘量減少感染。如果不可避免地發生了感染，應做到早發現早干預，並且綜合運用內科和外科等手段進行個體化治療，積極處理感染期的各種併發症。”

多學科協作加強患者全程管理

“為什麼復發患者那麼多，就是因為痊癒出院後，沒有進行長期管理。”孫昀教授提示，需要在患者出院後持續監督、長期隨訪，幫助患者養成健康的生活習慣，把疾病復發的誘因根除。

為提高SAP的救治成功率和患者管理水平，多學科診療模式成為臨床首選。“消化內科、普外科、重症醫學科等都是多學科診療團隊成員，可以透過多學科協作，提高SAP的診治效果，加強患者全程管理。”孫昀教授表示，希望有更多志同道合的醫生加入SAP多學科診療隊伍，共同致力於提高我國SAP診療水平。

王剛：從基層抓起 提高重症急性胰腺炎診療水平

王剛

重症急性胰腺炎的病因構成根據地域、種族和人們生活習慣的不同有所差異，其中膽道疾病、過量飲酒和高脂血症是現階段我國重症急性胰腺炎的三大主要致病因素。

臨床診療面臨諸多難點

SAP的治療應針對其複雜的臨床特點，根據其不同的病因和病期，進行全面、系統、針對性強的“個體化綜合治療。”王剛教授指出，SAP病程中存在全身炎症反應期和感染期兩個“死亡高峰”，其中包含許多救治難點，譬如更好地強化SAP早期救治中ICU的主導地位，在SAP早期實施正確、有效的液體復甦，及時進行病因針對性治療，區域性併發症的處理和外科干預時機、方式的選擇等。

SAP臨床轉歸複雜多樣，胰外重要器官的功能障礙和功能衰竭是SAP患者死亡的主要原因。王剛教授提示，應在SAP治療早期進行規範、正確的液體復甦，最大程度地控制機體炎症過反應狀態，實時、動態監測和準確評估胰外多器官功能。

專科治療與多學科協作治療相輔相成

目前，疾病的專科治療已經得到患者及醫務人員的廣泛認可。專科醫生具備豐富的處理相關疾病的經驗，能夠充分利用醫療資源和各種技術為患者制定出最佳的治療方案。由於SAP的治療在不同階段涉及不同學科，因此傳統的以某單一器官為中心的醫療模式已不適用於當代SAP的診療，而應在專科治療的基礎上，採用多學科協作的診療模式，建立包含胰腺外科、消化內科、急診科、重症醫學科、醫學影像科、放射介入科、中西醫結合科以及臨床營養科等多學科的協作團隊，共同制定“以患者和疾病為中心”的最佳處理措施。

“專科治療與多學科協作治療相輔相成，二者缺一不可，這樣才能跳出以本專業診療手段為先導的片面思維，發揮多學科協作、一體化、全程管理的優勢。”王剛教授指出，多學科協作診療模式不僅節省了醫療資源，還促進了多學科之間的交流和溝通，實現了診療過程中的“無縫銜接”，使治療流程更加緊密，治療方案更加科學合理，從而顯著提高整體治療效果。

助力提高基層醫院規範化診療水平

作為區域性胰腺炎診療中心的專家，王剛教授經常會接收基層醫院轉診來的SAP患者，也會與基層醫院的醫師溝通、交流。他介紹，受限於臨床理念落後、醫療資源相對匱乏等因素，基層醫院在轉診SAP患者中往往會面臨許多困難，譬如難以與上級醫院及時溝通並組織專家會診，轉診制度不夠完善，特殊時期無法正常轉診等。

對此，王剛教授指出，需建立各級醫聯體和胰腺炎多學科協作診療平臺，必要時進行實時網路會診，保障基層醫院SAP患者得到及時救治。同時，需要相關部門完善轉診制度，最大限度整合各地醫療資源，配備專業的轉診人員及裝置，簡化轉診流程，開設綠色通道，從而提高整體治療效率。

在提高基層醫院SAP診療能力方面，應加大對基層醫院的醫療資源投入，保障藥品供應，加強專科化建設，強化基層醫師的培訓，使基層醫師能在儘量降低治療費用的基礎上及時救治SAP患者。

王剛教授強調，需要建立點對點的幫扶機制，定期組織基層醫師到區域級或國家級胰腺炎診療中心學習進修，定期組織SAP診療專家深入基層進行宣講或義診等。“只有有效提高基層醫院SAP規範化診療能力，才能最終提高我國SAP的整體診療水平。”