去醫院看病，大家都知道，醫生會給自己寫病歷，裡面的一筆一劃都與患者息息相關，是醫務人員對患者進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。診療結束後，病歷被送到病案科，就是病案了！而每份病案到了病案科，就要進行歸檔、整理、編碼、錄入等一系列流程。
你知道嗎？北京華信醫院（清華大學第一附屬醫院）病案管理科有一群從事特殊職業的人員——病案編碼員。
病案為什麼需要編碼呢？世界衛生組織WHO要求各成員國在衛生統計中共同採用對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。標準化的分類方法是醫院間、地區間乃至國際間交流、比較的橋樑，而統一的疾病命名是標準分類的基礎。只有在統一的標準下，同一地區或者不同地區的醫療資料統計才有意義，才能相互交流。比如：同樣是糖尿病，在中國叫“糖尿病”，在美國叫“Diabetes”，在日本叫“にがたとうにょうびょう”，在韓國叫“噓噓太甜思密達”。這樣是無法進行統計交流的。因此，疾病分類與手術操作分類編碼是對患者疾病診斷和治療資訊的加工過程，是病案資訊管理的重要環節。
在諸多的分類方案中，最有影響力且在世界上最為普及的當數國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）。它是用編碼的方法，根據疾病的某些特徵，按照一定的規則對疾病分門別類，以實現對醫院疾病統計分析、科研、檢索、綜合利用、醫療管理的目的。ICD是WHO制定的國際統一的疾病分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。
疾病分類和手術操作分類是病案資訊管理人員必須掌握的專業技能，同時也是重要的工具。如果說病案科室是一個醫療機構的資訊寶庫，那麼疾病分類和手術操作分類編碼就是開啟寶庫大門的鑰匙。
國際疾病分類（ICD-10）譯名《為疾病和有關健康問題國際統計分類》
ICD-10共分三卷：
①第一卷ICD編碼 類目表 A01-Z99
②第二卷 疾病分類指導手冊
③第三卷 疾病和損傷字母順序索引
手術與操作 ICD-9-CM-3
手術操作分類：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷性操作的分類。
如果說病案編碼是對病案資訊資料的翻譯過程，那麼編碼員就是“翻譯官”，是將各種病案資訊翻譯成國際統一認可的程式碼。如今，病案編碼已成為醫院科學化、資訊化管理的重要依據之一，它在評估醫療質量與醫療效率、設計臨床路徑方案、重點學科評價、醫院評審、疾病診斷分級、傳染病報告、醫療付款、合理用藥監測等方面的應用越來越廣泛、越來越深入。
可以說，病案編碼是一項較為繁雜又默默無聞的幕後工作，這也要求臨床醫師們從病案源頭把關，做好病案首頁及病歷內涵的書寫工作，只有臨床醫師病歷寫得好，病案編碼員才能編得好，才能提高醫院整體病案編碼質量。
清華一附院病案管理科擁有一支嚴謹而高效的團隊，默契協作，不斷提高編碼的準確性，為即將到來的DRG付費改革、為進一步促進醫院醫療安全質量和服務水平的提高提供支援。
作者：病案管理科 曹美靜/何雯
