“胎頭娩出，可見口腔內巨大佔位。”
“保護子宮切口，固定抬頭。”
“氣管插管，新生兒氣道建立。”
“囊液抽吸。”
“口腔佔位已消除，可以繼續分娩。”
9月23日上午，在中國福利會國際和平婦幼保健院產房手術室內，國婦嬰和復旦大學附屬兒科醫院的專家們正緊鑼密鼓進行著一例產時子宮外（EXIT）手術，在保持胎盤迴圈（即臍帶連線）的情況，對胎兒口腔內的巨大佔位進行治療。
9個多月前，李女士因二胎妊娠前往國婦嬰進行產檢。在孕23周大排畸時，醫生髮現其腹中胎兒的口腔記憶體在巨大囊性佔位，最大徑達4釐米。在經過了一系列詳盡的影像學和遺傳學檢查後，醫生們基本排除了胎兒遺傳學方面的異常可能，考慮口腔畸胎瘤可能。
“對於23周的胎兒來說，這一口腔佔位著實不小，且後續可能隨著時間進一步增長。若不加以干預，胎兒出生時有極大可能窒息，進而威脅生命。”國婦嬰產前診斷中心、胎兒醫學科主任王彥林回憶道。
家屬和醫生經過充分溝通後，李女士決定繼續妊娠，“我相信醫生的判斷，孩子也是生命，我不想放棄。”之後的幾個月時間裡，國婦嬰產前診斷中心多學科會診聯合兒科醫院專家對胎兒進行了多次動態評估。
胎兒口腔佔位是惡性的嗎？來源是什麼？為了儘可能對胎兒情況有所瞭解，王彥林在超聲引導下對腫瘤進行了穿刺抽吸。經囊液生化、腫瘤指標、脫落細胞等檢查，初步判斷腺體來源的良性腫瘤可能性大。此時，李女士和醫生們懸著的心才稍稍放下來了，但緊接著，又一個緊急的問題出現了。
經前次穿刺後，胎兒囊性佔位的直徑縮小到了1釐米。然而當孕36周近足月時，這一佔位又增長到了4釐米。在超聲和核磁共振影像中，能清晰看到囊性佔位充滿胎兒口腔，有阻塞呼吸道的風險。針對這種情況，傳統做法是待胎兒娩出後評估氣道情況，但若發生氣道阻塞，孩子出生時便可能面臨窒息，危及生命。為了儘可能規避風險，產房外科與產時子宮外處理成為最優解決方案被納入李女士的分娩預案中。
產時子宮外（EXIT）手術，是指在胎兒娩出早期進行外科干預。也就是說，剖宮產時僅娩出胎兒部分，從而維持一定的宮腔容積延緩胎盤剝離過程，保持胎盤迴圈，在不斷臍帶的情況下進行包括建立氣道、腫物切除、體外膜肺氧合（ECMO）等外科操作。由於李女士前次妊娠為剖宮產，因此作為疤痕子宮的分娩預計孕周約為38周。自36周起，一支由國婦嬰胎兒醫學科、新生兒科、麻醉科和護理部等組成的EXIT團隊便開始了緊鑼密鼓的手術準備。
新生兒科在術前進行了沒有操作檯情況下的氣管插管討論和演練。為保證胎頭娩出後，胎盤迴圈不斷，麻醉科需要在術中保證產婦子宮肌肉的足夠鬆弛，並避免因鬆弛導致的產婦大出血。為此，麻醉醫生制定了全面方案，並準備了自體血回輸裝置，最大程度降低產婦風險。
不同於常規的剖宮產手術，EXIT的孕婦體位為大字形，手術中有2至3組醫生輪流上臺操作，手術室護理團隊也動足了腦筋，從耗材準備、手術扇形臺器械擺放到動線安排，均為手術順利開展和多學科配合提供了堅實保障。
“我們準備得越充分，母嬰面臨的風險就越少。”9月23日上午9時，聯合了國婦嬰和兒科醫院20餘人的EXIT團隊在手術室集合，進行術前最後一次確認和演練。半小時後，手術正式開始，5分鐘後胎頭娩出，胎肩以下仍在子宮內。
子宮切口保護、胎頭固定，新生兒科迅速介入抽出囊液15毫升，新生兒的口腔空間暴露後立即進行氣管插管。孩子依靠臍帶連線的胎盤迴圈提供所需氧氣，整個過程控制在3分鐘以內。9時38分，胎兒完全娩出，新生兒評分8分—10分。整臺EXIT手術總耗時約50分鐘，產婦出血量控制在250毫升之內，與普通剖宮產無異。
在我國，平均每30秒就有一個出生缺陷的嬰兒誕生，其中大部分是一離開母體就需要進行干預的患兒。產前多學科會診體系和產時外科/產時子宮外處理，本著將胎兒作為一名患者的理念，最大限度保護母嬰利益，改善預後。此次，國婦嬰聯合兒科醫院共同開展EXIT手術，為今後更多產房外科處理的開展奠定了紮實基礎，也為受到相關問題困擾的家庭帶去了新希望和選擇。
欄目主編：顧泳 文字編輯：黃楊子
來源：作者：黃楊子
