引用本文: 王潔, 孫國珍, 楊剛, 等. 網際網路+居家心臟康復模式下心房顫動射頻消融術後患者運動康復依從性的動態軌跡研究 [J] . 中國全科醫學, 2021, 24(32) : 4074-4079,4093. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.218.
心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常型別之一。流行病學調查顯示，我國成人房顫患病率為0.71%，且隨年齡增長呈上升趨勢[1]。新型藥物的不斷出現、消融技術的日臻成熟已使得更多患者獲益，但術後患者仍存在活動耐力下降[2]、睡眠質量差[3]等問題。研究表明，基於運動的心臟康復是安全且有效的，能夠改善房顫射頻消融術後患者心血管健康狀況、提高運動耐力、降低靜息心率、減輕焦慮抑鬱情緒和提高健康相關生活質量[4，5]。儘管諸多益處已被證實，但房顫射頻消融術後患者運動康復參與率較低、依從性不佳，嚴重影響康復的效果[6]。近年來，伴隨科技進步衍生出許多健康管理新模式，基於網際網路的移動醫療給患者全面、全程管理帶來了全新的模式、思路和希望[7]。而目前在我國有關心臟病患者運動依從性的研究多為干預性研究或橫斷面研究，依從性隨干預終點變化的規律尚不明確。本研究透過構建潛變數增長曲線模型，探究房顫射頻消融術後患者在網際網路+居家心臟康復模式下干預及隨訪期間運動依從性的動態變化規律，為指導臨床制定房顫患者居家運動康復隨訪計劃進而提升運動康復效果提供理論依據。
本研究價值：
我國慢性病康復工作進入一個新的發展階段，遠端居家康復理念逐漸滲透到慢性治療與康復中。儘管干預期間患者運動獲益顯著且依從性良好，但這種益處有賴於其長期依從，目前心臟病患者運動依從性隨干預終點變化的規律鮮見報道。本研究透過構建潛變數增長曲線模型發現心房顫動射頻消融術後患者居家運動依從性呈現兩階段變化趨勢，即干預期間強度-時間依從性和頻率依從性為曲線遞增，隨訪期間兩者均下降；兩階段中患者運動頻率達標程度越高，越容易完成運動強度、時間的目標。建議醫務人員在臨床實踐中可優先鼓勵患者"動起來"，先完成運動頻率目標，再實現運動強度和時間的達標。本研究結果可以為開展心房顫動射頻消融術後患者院外管理及健康促進工作提供參考依據。
1 物件與方法
1.1 研究物件
採用便利抽樣法，選取2019年2月至2020年8月就診於南京醫科大學第一附屬醫院心血管內科行射頻消融手術的72例房顫患者為研究物件。納入標準：（1）確診為房顫且行射頻消融術的患者；（2）年齡≥18歲；（3）患者本人或其主要照顧者會使用智慧手機；（4）知情同意，自願參加。排除標準：（1）因語言、理解能力等導致溝通障礙；（2）有精神疾病史；（3）合併嚴重軀體疾病或出現術後嚴重併發症；（4）合併有急性心肌梗死等其他運動禁忌證。本研究為縱向研究，經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批號：2021-NT-36）。
1.2 網際網路+居家心臟康復模式下的運動康復1.2.1 成立網際網路+居家心臟康復團隊
團隊成員包括心內科副主任醫師1名，主任護師2名，康復師1名，專科護士1名和研究生2名。研究前團隊成員進行統一培訓，分工明確。
1.2.2 網際網路+居家運動康復
患者住院期間接受疾病與健康相關教育，知情同意後由研究者為患者建立個人資料庫，術後1個月（考慮到術後傷口癒合時間等問題，運動康復從術後1個月開始）至門診複查時進行心肺運動試驗及其他醫學評估，康復師根據評估結果為患者制定個性化運動處方，並透過"術康"APP醫護端傳送至患者端。患者按照處方進行居家運動，結合智慧心率帶監測和記錄運動中的心率變化、維持在靶心率範圍的有效運動時長等，資料可同步至醫護端。團隊成員定期彙總運動處方的完成情況和進展程度，並向患者反饋結果和督促其積極運動。此外，患者可透過微信共享平臺自主反饋每日運動情況，分享和交流運動感受，放大運動監督效應。
運動處方結合患者意願和偏好制定，具體如下：以有氧運動為主，包括快走、慢跑、瑜伽等；運動強度為中等強度，靶心率=心率儲備×運動強度範圍+安靜心率，其中心率儲備根據心肺運動試驗獲得的最大心率和靜息心率計算，運動強度範圍60%~80%；每週至少進行3次運動；每週達到靶心率時間累計≥150 min。干預總時間為12周。
1.2.3 建立"過好房顫人生俱樂部"
該俱樂部是致力於房顫患者的自助互助，兼具治療性、支援性、互助性的疾病康復自治組織。俱樂部中有醫生、護士、運動康復師、醫務社工等多學科合作團隊支援，定期開展線上線下各項活動，包括"房顫康復"專題線下講座2次、網路直播講課1次和戶外團體活動2次，幫助患者恢復最佳的心理、生理狀態。
1.3 評價指標1.3.1 一般資料調查表
由研究者自行設計，包括社會人口學資料和疾病相關資料兩部分，如性別、年齡、文化程度、工作狀態（在職、退休或無業）及是否合併其他慢性病（包括高血壓、糖尿病、冠心病等）等。
1.3.2 運動依從性
結合DEKA等[8]研究和POZEHL等[9]研究，本研究將強度-時間依從性定義為患者運動時心率達到靶心率範圍的有效運動時長佔每週規定運動時長的比例；並劃分依從性等級：>0.8，依從性好；0.2~0.8，部分依從；<0.2，不依從。此外，本研究將頻率依從性定義為每週實際運動天數與每週規定運動天數下限的佔比。
1.4 資料收集方法
透過"術康"APP醫護端收集和匯出患者運動資料，追蹤至24周，共測評7次，強度-時間依從性和頻率依從性均取測量節點前均值（0~1、2~4、5~8、9~12、13~16、17~20、21~24周）作為測量節點的資料。
1.5 統計學方法
採用SPSS 25.0軟體進行資料和描述性統計分析，分別對強度-時間依從性和頻率依從性進行描述統計並計算其相關關係；採用Mplus 8.3軟體對7次測量資料進行潛變數增長建模[10]，分別考察強度-時間依從性和頻率依從性的變化軌跡是呈線性增長、二次型增長、階段性線性增長還是階段性二次增長，透過比較模型擬合結果，選取最優模型；綜合考慮模型與實際資料整體擬合的χ2值，反映模型擬合優劣的比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、Turker Lewis擬合指數（TLI）、近似均方根誤差（RMSEA）和標準化均方根殘差（SRMR）等指標。模型擬合優劣劃分標準：（1）χ2越小，模型擬合越好；（2）CFI和TLI≥0.90，則模型擬合良好；（3）RMSEA和SRMR<0.08，模型擬合較好。
以截距、線性斜率、二次斜率為潛變數，採用穩健極大似然估計法（robust maximum likelihood estimate，MLR）[11]對均值、方差、協方差進行估計，分析初始運動水平、增長速度和加速度的關係。截距均值表示初始狀態，線性斜率均值表示平均增長速度；截距方差表示個體在各時間點的離散程度，線性斜率方差反映個體增長速度的離散程度。二次斜率描述加速或減速的變化過程，二次斜率方差反映個體間增長加速度的離散程度。
另基於上述最優模型，以既往研究結果為依據[12，13]，遴選性別、教育程度、工作狀態和是否有合併症作為時間恆定的協變數，以頻率依從性作為時間變化的協變數對強度-時間依從性進行條件潛變數增長建模。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本情況
本研究納入的72例房顫射頻消融術後患者中男43例，女29例；年齡25~80歲，平均年齡（58.6±11.5）歲；文化程度：小學及以下9例，初中或中專15例，高中28例，大專5例，本科及以上15例；工作狀態：退休47例，在職25例；有合併症39例，無合併症33例。
2.2 運動相關資料的描述性統計
對房顫射頻消融術後患者強度-時間依從性和頻率依從性的7次測評資料進行重複測量方差分析，並結合表1的相關矩陣及均值、標準差來看，個體強度-時間依從性的相關關係在0.28 ~0.87，呈現先上升後下降的動態趨勢，轉折點存在運動第12周；個體頻率依從性的相關關係為0.33~0.89，呈現先上升後穩定於高水平再下降的趨勢，轉折點仍在運動第12周；個體強度-時間依從性與個體頻率依從性的相關關係為0.24~0.96。
表1 各變數均值、標準差和相關係數矩陣
Table 1 The mean value，standard deviation and correlation coefficient matrix of each variable
2.3 強度-時間依從性動態變化趨勢
整體來看，二階二次增長模型擬合良好，見表2。初始強度-時間依從性的估計值為0.580，截距因子與線性斜率因子的相關係數為-0.578（P<0.001），二次斜率因子與截距因子和線性斜率因子的相關係數分別為0.480（P<0.001）和-0.973（P<0.001）。第二階段呈現線性下降趨勢，估計值為-0.081。見表3。
表2 強度-時間依從性潛變數增長模型擬合情況
Table 2 Intensity-time dependent latent variable growth model fitting situation
表3 強度-時間依從性二階二次增長模型擬合引數
Table 3 Intensity-time compliance second-order quadratic growth model fitting parameters
2.4 頻率依從性的增長趨勢分析
整體來看，二階二次擬合模型更接近可接受值，見表4。初始頻率依從性的估計值為0.910，截距因子與線性斜率因子的相關係數為-0.277（P>0.05），二次斜率因子與截距因子和線性斜率因子的相關係數分別為0.236（P>0.05）和-0.984（P<0.001）。第二階段二次增長因子與線性增長因子呈負相關且相關係數較高（相關係數為-0.829），見表5。
表4 頻率依從性潛變數增長模型擬合
Table 4 Frequency dependent latent variable growth model fitting
表5 頻率依從性二階二次增長模型擬合引數
Table 5 Frequency compliance second-order quadratic growth model fitting parameters
2.5 強度-時間依從性動態變化趨勢的影響因素
該條件模型對資料的整體擬合數據良好：χ2=82.434，P=0.112，CFI=0.985，TLI=0.979，RMSEA=0.054，SRMR=0.068。
性別、教育程度、工作狀態對房顫消融術後患者的初始強度-時間依從性水平、變化速度及加速度無明顯影響，是否有合併症對患者初始強度-時間依從性水平存在明顯影響（P<0.05），即患者合併症越多，初始強度-時間依從性水平越低（P<0.05），但對強度-時間依從性動態變化速度和加速度無明顯影響（P>0.05）。運動1周內至運動24周，患者頻率依從性對強度-時間依從性均具有正向影響（P<0.001），見表6。
表6 二階二次型的條件潛變數增長模型的分析結果
Table 6 Analytical results of the conditional latent variable growth model of the second-order quadratic condition
3 討論3.1 房顫消融術後患者居家運動康復依從性動態變化趨勢
本研究在文獻回顧基礎上科學定義強度-時間依從性與頻率依從性，透過構建潛變數增長曲線模型發現兩者均呈現兩階段變化趨勢，轉折點為運動第12周。其中，強度-時間依從性第一階段呈曲線遞增趨勢，增長速度逐漸減緩，第二階段呈線性下降趨勢；頻率依從性第一階段增長速度隨時間減緩，但穩定於依從性良好水平，第二階段呈曲線下降趨勢，下降速度逐漸加快，與SWEET等[14]的研究結果相似。分析可能原因：（1）本研究中以運動1周內的依從性代表初始狀態，處於較低水平，此時患者擔心體力活動會導致房顫復發、心臟不適甚至意外事件而產生對運動的恐懼心理，從而出現運動迴避行為及運動量減少[15，16]。（2）在運動2~12周，臨床醫務人員的線上指導和鼓勵、同伴的正向反饋以及能夠滿足個體需求的運動方案，在很大程度上幫助患者消除安全顧慮，增強了信心[17，18]。此外，術後3個月內是最佳恢復時機，大部分患者表現強烈的康復慾望，因此運動12周內依從性逐漸增加。（3）本研究的干預週期為12周，之後醫務人員對於依從性弱化傾向的患者聚焦不足、教育反饋不及時，家屬在參與患者康復運動監督的主動性減弱，因而運動依從性下降；另一方面，在運動12~24周隨訪期間，患者機體功能狀態得到改善，運動耐力提高[18，19]，社會、家庭角色恢復，有強烈意願去恢復正常的工作和社會活動，使得其在參與康復方面產生衝突[19]，也導致運動依從性下降。提示醫務人員對患者院外隨訪管理中，需做到長期動態管理，督促個體定期報告運動執行情況及問題；緊盯重點人群，對有依從性弱化苗頭和傾向的個體及時提醒，加強教育；發揮榜樣力量和個體主動協同作用，強化患者自我監督意識，把運動行為內化為自身的習慣。
3.2 房顫消融術後患者居家運動康復依從性動態變化的影響因素
目前已有研究證實，心臟病患者運動康復參與率和依從性與性別、教育程度、工作狀態及合併慢性病相關[20，21，22，23]，但對於房顫射頻消融術後患者運動康復依從性動態變化的影響因素分析較少。本研究以性別、教育程度、工作狀態及是否存在合併症作為時間恆定的協變數建模後，發現性別、教育程度、工作狀態對強度-時間依從性的發展趨勢均無影響，可能與本組患者退休男性居多、受教育程度均較高有關；但合併症越多的患者，其初始強度-時間依從性水平越低，原因可能是術後1個月時的運動耐力仍較低，且合併症越多，患者症狀常越多、身體功能較差，這會進一步加重運動恐懼心理，導致初始依從性不高。
在調查的7個時間段內，患者運動頻率依從性的變化能正向影響強度-時間依從性的軌跡，且各時間段內頻率依從性明顯高於強度-時間依從性。良好的頻率依從性表明，患者具有積極的運動康復意願，但對增加運動強度和時間心存顧慮；隨著頻率的增加，患者的強度-時間依從性得到相應改善。提示未來醫務人員在患者運動康復初始階段可以從運動頻率達標開始，無需過分強調對運動強度和運動時長的達標，在一定的運動頻次後，患者可獲得身體上的舒適體驗和積極的心理體驗，且透過在運動康復中的不斷嘗試和探索，逐步掌握運動技巧並推進運動程序，克服運動恐懼，最終實現規定運動強度、時間和頻率的同時達標。
本研究的侷限性：（1）本研究的樣本量偏小，且隨訪時間較短，導致相關臨床結果說服力不足；（2）本研究探討的影響因素侷限於一般人口學和疾病特徵，未來研究可延長追蹤時間，考慮心理社會因素在房顫射頻消融術後患者運動依從性變化中的作用。
綜上所述，網際網路+居家心臟康復模式下的運動康復對房顫射頻消融術後患者運動依從性有較好的助推和維持作用，干預期間強度-時間依從性和頻率依從性均遞增並穩定於較高水平，隨訪追蹤期間依從性呈下降趨勢。頻率依從性的變化能正向影響強度-時間依從性。本研究亦提示，智慧監測裝置聯合網際網路的應用能夠實現患者居家安全康復，但仍需設計患者居家運動康復的驅動機制，並將康復輔助器具納入醫保以保障民生擴大內需，進而實現成本-效益最大化。
利益衝突
本文無利益衝突。
參考文獻 略
