在臨床工作中，我們總是會遇到一些特殊患者常常因病情、手術等原因，需要保留多條引流管及多通道的靜脈用藥管等情況。
此時，若對各種複雜的管道護理不當，將會引發銜接、管道識別等錯誤，進而造成操作失誤，可能導致患者窒息甚至死亡，從而造成嚴重的醫療事故。
案例回顧
2018年6月，臺大醫院加護病房疑因洗腎機器接孔處標識不清，醫護人員將本應插入RO逆滲透水的管路，不慎接到另一條未經處理的一般自來水管線，誤將自來水輸入病患體內。醫護人員發現接錯後，立刻換回正確管線，同時向院方報告。
此事共導致6名患者受到影響，其中2人死亡。
6月26日下午院方召開記者會說明情況，臺大醫院發言人王亭貴表示，將第一時間完成檢討，徹底改正系統性流程和裝置，同時向家屬鞠躬致歉。
臺大強調，雖然管道接錯並非患者死亡的直接原因，但後續情況會由專業醫療團隊持續觀察，並給予最好的醫療照顧；至於是否懲處失職人員，臺大尚未多做說明。
（案例來源於網路）
小護查閱相關文獻了解到，臨床上因標識不清或無標識引起的護理差錯不在少數，其中更是以管道標識不清引發的護理差錯較為多見。
而上述案例中，提到的“洗腎機器接孔處標識不清”，正是造成此次護理不良事件的首要原因。
那今天，小護就和大家一起來梳理一下——管道標識在臨床使用中的那些常見問題以及相應的對策～
管道標識在臨床使用中的常見問題
在臨床上，管道標識最常見的問題如下：
1、無標識／標識脫落
護士忘記標識或護理部無標識要求；轉科或活動過程中標識脫落；管道標籤材料不宜書寫；管道上有石蠟，標籤貼上不牢；患者不清楚標識的作用，感覺影響舒適度自行撕掉。
2、標識模糊
護士在標註標識時，字跡潦草；簽字中性筆容易暈染；管道標識與面板、衣物長時間摩擦後字跡模糊。
3、標識不規範
部分科室標識不統一，顏色標識不統一；護士在更換標識時把時間寫錯（如靜脈留置針留置時間和敷貼更換時間混淆）。
如何規範使用管道標識
下面，我們再來說說該如何規範使用管道標識：
制定管道標識管理制度，完善交班制度及健教制度。
管道標識管理制度：包括管道標識的目的、適用範圍、注意事項、作業內容等，要求護士根據管道風險等級及標識要求做好管道標識的工作；
完善交班制度：即對於管道標識的交班制定一個規範化的流程標準，責任護士按照管路交班制度流程進行交班，防止少交漏交現象的發生；
管道健教制度：包括管路的作用、適應物件、注意事項等，責任護士需瞭解並掌握管道健教制度，為健康宣教打好基礎。
2、加強培訓
護士長定期組織培訓，使本科室護士瞭解並掌握管道標識管理制度、交班制度及健教制度。
護士長應定期檢查制度落實情況，對於使用不規範或未及時使用標識的問題迅速反饋、糾正，並不斷完善和改進。
3、規範管道標識牌及使用方法
規範管道標識牌包括四項內容，即管道名稱、置管時間、置管者、備註。
例：某醫院護理部要求：規範標識牌貼上位置主要管道為胃管、尿管及腦引管。
胃管：標識牌貼上於胃管末端5 cm處，填寫標識牌後沿中線對摺，包裹管道後兩層貼緊固定，一面顯示管道名稱及置管時間，另一面顯示置管者及備註；
尿管：標識牌貼上於尿管分叉處的注水管道，貼上方法同胃管；
腦引管：標識牌貼上於引流袋上方5 cm處，貼上方法同胃管；
統一使用黑色記號筆填寫管道標識牌。
4、健康宣教
管道標識安全管理不僅需要醫護人員參與，還需要患者及其家屬參與。
因此，需要對患者以及家屬進行有效的健康宣講，可將操作宣傳手冊發於患者或家屬，並向講解各種管道的作用、重點內容、護理要求、注意事項等，讓其參與管道護理中，從而取得其配合。
參考文獻
[1]張萍,劉寶存.管道標識在多管道患者護理安全管理中的體會[J].臨床醫藥文獻電子雜誌,2019,6(38):101+104.
[2]曹俊梅.品管圈在提高管路標識規範率中的應用[J].醫學資訊,2020,33(06):186-188.
來源： 317護護士助手
