工作人員在展示“智慧醫護資訊系統”。該系統包含了移動生命體徵採集系統、床頭資訊系統、移動護理查房車等多個子系統，實現了電子病歷移動化。
這是一場創新與習慣之間的較量，一場機器與人之間的較量，一場技術與管理之間的較量……隨著醫院資訊化、智慧化逐漸深入，績效考核、DRG收付費改革等的推進，電子病歷系統面臨的較量來自四面八方。不過，一場場較量的真正意義並不在於輸贏，而在於深刻改變醫療服務模式。
01 無數個“一小步”
10月11日下午，中國醫學科學院阜外醫院住院樓，冬日暖陽照進一樓大廳，剛剛結束當天第三場手術的醫生吳嶽等候在電梯口，白大褂裡桃紅色的手術服格外打眼，粉色碎花手術帽有些俏皮。
吳嶽有個“愛好”——給電子病歷提意見。有一次，他專門做了一個意見清單，用A4紙寫滿了五六頁。
電梯上至11層，七八平方米的醫生工作站裡擺著6臺電腦。吳嶽選了正對門口的一臺，插入UK，點選桌面上的醫生工作站圖示，進入屬於個人的電子病歷“世界”。瀏覽到“我的病人”模組時，游標停了下來。“‘我的病人’這個模組以前沒有。”吳嶽說。
7年前，吳嶽還是住院醫師，固定管幾張床，但是電子病歷系統裡的病人卻“不固定”。在他的記憶裡，那時“科室所有的病人都在一起，要挨個找”。
如今，新增的“我的病人”模組讓這種狀況得到了改變。吳嶽表示，雖然這一改動在技術上沒什麼難度，然而正是這種小變化讓電子病歷系統更加符合醫生工作流程，也正是無數個這樣的“一小步”提升了醫生的工作舒適度。
3年前，醫生袁昕接到了一個任務：統計10年裡醫院做了多少冠脈旁路手術。很快，他透過電子病歷系統查找出大部分的手術。但2008年的手術數量不符合常識。醫生們想了想，那時候大家還用“搭橋”這個名稱，於是把這個詞輸入系統再找，果然又找到了一些。隔了幾天，袁昕發現，有醫生特別嚴謹地寫了教科書上的名稱“冠脈旁路移植術”，輸入這個名稱後又找出來一批。正當袁昕和大家要鬆一口氣的時候，袁昕的師弟翻閱病歷看到，有的醫生用的名稱竟然是“架橋”，就這樣，他們又找出來了一批……
袁昕遇到的問題其實是典型的底層資料字典不夠標準規範的問題，這幾乎是所有醫生都會犯的錯誤。有的醫生在寫病歷的時候，甚至不知道應該把相應的內容寫在哪兒。2009年電子病歷結構化後，這個問題已經不再有了。
阜外醫院現在是我國唯一電子病歷系統應用分級評價達到7級的專科醫院，也是全國首家透過智慧服務分級評估四級的醫院。從住院醫生到院長，從統計病例、臨床病例分析、病案總結再到臨床結果評價研究……一路走過來，阜外醫院院長、中國工程院院士胡盛壽深深地感受到了電子病歷結構化對臨床診療工作的重要作用。他說，電子病歷是醫療質量監管和推進醫療質量安全運營的核心要素，在推進醫院由醫療中心向醫學中心轉變的過程中，發揮了極其重要的支撐作用。只有以資訊化為抓手，將國家政策要求及醫院戰略目標、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統的完整性、客觀性、準確性。
基於這種思考，阜外醫院把自主研發資訊系統作為“一把手”工程專案推進，堅持不懈地推進電子病歷系統的結構化、智慧化，構建了1000多個結構化的電子病歷模板、162條臨床路徑、50餘項醫療異常監控行為。最近，該院單月核查病案無差錯率達到97.7%，實現重點病案首頁無差錯。“簡單地說，就是把電子病歷系統變成一個機器人系統，整合糾錯，補充人為書寫不完整的情況。”胡盛壽說。
2010年4月1日，原衛生部發布《電子病歷基本規範（試行）》，給出電子病歷的官方定義：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構資訊系統生成的文字、符號、圖表、圖形、資料、影像等數字化資訊，並能實現儲存、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。在這之後，電子病歷在全國迅速擴面，當年10月，原衛生部決定在22個省（區、市）開展電子病歷試點。
在此之前的2008年年底，阜外醫院電子病歷系統先行一步，基本定型；2009年，資料趨向穩定。阜外醫院副院長趙韡說，正是因為電子病歷系統的建設，從2009年起，阜外醫院儲存了優質的醫療資料。也是從那個時候開始，“資料的品質就定下來了”。
02 “扳手腕”這些年
2002年，阜外醫院重組資訊中心，趙韡擔任主任，醫院與其籤的責任狀是“建設臨床資訊系統”。“那時，各大醫院都在忙著做醫院計費系統，沒人關注臨床資訊化。”趙韡一方面心懷忐忑，另一方面又覺得很新鮮。“能不能搞出來，自己都懷疑。”
開發電子病歷系統，始於資訊中心成立之後的第3年，也就是2005年。那時，在醫療市場上，結構化電子病歷編輯器佔據了一席之地。不過，當時涉足電子病歷編輯器開發的幾乎都是廠商。
最先“吃螃蟹”的是急診電子病歷。當時的一個主要嘗試是，結合急診電子病歷探索預交金管理模式，實現急診各專案的資料共享和利用，以此解決急診需要多次繳費問題。“當時的急診科主任非常關注這件事情，大家在思想上統一，技術上實現得也很迅速，改造得比較成功。”
有了急診做示範，趙韡覺得是時候改造門診病歷了。然而，改造遇到了很大困難。“急診比較單一，科主任有話語權，但是一旦推進到門診，涉及的是全院醫生，思想就很難統一，避免不了拉鋸式的磨合。”
在住院環節推行電子病歷系統的時候，就更難了。紙質病歷和電子病歷並行推進的那段時間，醫生們的工作量特別大。“大家快把我撤了。”趙韡笑著說，臨床部門都給資訊中心提意見，“沒有一個例外”。剛開始那幾年，每次醫院開總結大會，好多人都在提資訊化的問題。有一次，趙韡被請上了主席臺，坐在最中間的座位上，接受場下的提問。
“以電子病歷為代表的醫院資訊化工作的真正角色是服務者和支撐者。”國家衛生健康委醫院管理研究所醫療資訊化研究部主任舒婷說，作為醫院“資訊人”，要有當家長的心態，經歷當家長的過程，資訊化所要服務的物件都像是孩子。最開始，要引領孩子。慢慢地，孩子大了，有了自己的想法，做家長的要充分包容與理解，並退到幕後，默默地支援他更好地成長。
“臨床的事情不能窮舉，電子病歷要與人的行為不斷磨合。”這句話，袁昕總是掛在嘴邊。病歷不僅僅是醫療過程的記錄，還是訓練醫生嚴謹思維方式的重要手段。在與電子病歷的磨合過程中，醫生們也在努力。
在醫生工作站介面，隨機點開一位病人的電子病歷時，突然彈出的小視窗提示“可能存在肺部感染”。詢問病史的時候，不少人已經記不清楚了，或者之前確實沒有檢查出來。如果在阜外醫院檢查出了新的診斷症狀，系統會自動歸集，進行特別提示，這是該院電子病歷系統獨有的一項功能。
現在很多人來阜外醫院參觀資訊化建設，尤其希望在建設電子病歷系統上取到真經。每當這個時候，趙韡就特別感慨：“以前我們是孤獨的前行者，現在大家都是孤獨的前行者。”因為每家情況不一樣，每家要跨過的“坑”可能並不在同一個地方，也不一樣深、不一樣寬，別人能幫上的忙有限，“坑”需要自己去填。
03 機器與人的磨合
去年年初，阜外醫院開始設計抗生素管控程式，並要求直接與電子病歷系統實現對接。袁昕是這個系統的主要負責人。系統使用後，資料很快提醒：某位資深醫生抗生素用量很大，超過了限定值。深入調查發現，原來別的醫生也用他的賬號開抗生素，“實際上就是醫生之間混用賬號，這種現象還不少”。後來對程式進行了修改，嚴格限定使用人。
袁昕還做了一個隨機對照試驗，將18個組的醫生隨機分成實驗組和對照組，將抗生素管控程式植入實驗組的資訊系統，實驗持續了6個月。
剛開始，兩組醫生的行為並沒有多大差異。差異出現在第二個月，並隨著時間的推進，逐漸拉開差距，實驗組抗生素使用量明顯下降，達到一個低值後保持穩定。
有意思的是，這不是一個雙盲實驗，醫生知道哪個患者入組了，哪個患者沒有入組。但是，實驗組的醫生除了降低入組患者的抗生素用量，也降低了不在實驗範圍內患者的抗生素用量。“剛開始使用系統時的那種激烈對立，也慢慢沒有了。”
“這說明抗生素電腦管控的形式，幫他形成了一個習慣。”袁昕用的辦法很多，實驗組醫生如果行為有異常，電腦會自動提醒。如果醫生沒有遵從提示，要說明原因；抗生素使用情況定期會有報表，裡面有小組內個人排名，也有與其他組的對比排名等。
袁昕對資訊化有著天然的敏感。他參與電子病歷系統建設時，不侷限於對資訊系統細節的修補。更多時候，他和工程師直奔的是教會系統進行邏輯判斷。比如，教會電腦將急性腎損傷的患者資訊抓取出來，就需要設計關鍵詞“尿量”等，再編出程式，告訴電腦從哪裡抓資料。
其實，臨床上像吳嶽、袁昕一樣的醫務人員還有很多，他們對電子病歷系統格外“偏愛”，努力與它一起成長。“只要臨床參與進來，電子病歷真的有生命力。”這是趙韡的心裡話。
直到現在，趙韡、袁昕、吳嶽等專家仍然在教機器學習醫學語言和機器反哺中不間斷地切換，並且有了更多期待。袁昕說，無論是電子病歷系統還是其他資訊化工具的開發應用，就是不斷地與人的行為進行磨合，最後形成一個契合人類行為的有效的電子資訊系統，這其實是一個相互改造、互相成就的過程。
因為看到了這些，阜外醫院實現了電子病歷系統的“四位一體”：資訊資源整合、醫療閉環管理、臨床質量評價和醫療工作考核，資訊實時反饋給每一位醫生。胡盛壽推動醫院構建了醫生、病房、科室三級的學習型醫療衛生體系，推動實現“自我學習、自我管理、自我完善”。
胡盛壽曾提出，中國面對醫療資源絕對不足與相對配置不合理並存的現狀，透過構建學習型醫療衛生體系，激發專業機構和人員的自身能力，提升研究能力，改善醫療服務質量，是可行的。
學習型醫療衛生體系的主要特徵是透過獲取高質量的資料，來進行高效率的分析和高水平的解讀，及時發現問題，並持續進行效果評價。有研究文章指出，該體系能幫助醫生和患者在決策時獲得最佳證據，更能不斷髮現新知識，提升醫療服務質量和資源利用效率。“資訊化系統是一個學習型的系統，其最高境界是改變人的行為，透過改變醫生的行為，達到提高臨床質量的目的。”袁昕說。
而構建該體系的第一步就是獲取高質量的資料。胡盛壽指出，醫療資料完全結構化是醫療質控和醫學研究的基礎。目前結構化的電子病歷應向智慧化升級，不僅要有醫療質控、流程最佳化等基本功，而且要新增自主分析和自我糾錯的能力。
胡盛壽的設想在阜外醫院變成了現實：將所有醫生的知識，用一個個模組裝到電子病歷系統裡，包括知識圖譜、語言識別、文字生成等。如此一來，既提高了醫生對電子病歷系統應用的科學性和完整性，也為更好地完善電子病歷系統提供了堅實基礎。
04 資訊化只是手段
截至目前，我國醫院資訊化發展走過了30多年的歷程。從20世紀90年代逐漸推進無紙張、無膠片開始，到2010年前，資訊化幾乎覆蓋了全國所有公立醫院。這30多年裡，無論是政府層面還是公立醫院自身層面，都在資訊化上投入了大量資源。
某醫院管理者透露，到目前為止，達到電子病歷5級以上標準的醫院中，3～5年累計投入超過10億元的有4家，超過4億元的有10家；全國1847家公立醫院，以北上廣深為代表的發達地區醫院，平均投入高達6000多萬元。
然而，三級甲等公立醫院中，2020年度電子病歷分級評分5級以上的僅佔6.4%，7級的僅有4家。也就是說，儘管投入了大量資源推動醫院資訊化建設，整體還面臨很多問題。胡盛壽總結了5個方面：一是整合程度比較低，資料不足以支撐決策；二是資訊化、智慧化水平比較低，不足以支撐醫療質量的提升；三是重規模、輕質量，缺乏內部建設；四是患者服務能力不足，忽視了有機的線上線下相互協調；五是安全底線意識不足，增加了不可預測的風險。
舒婷做電子病歷系統分級評價已經十幾年了，見證了醫院對電子病歷態度的轉變。10年前有一種聲音至今還回響在她的耳畔：花了這麼多錢，什麼效果也看不到，還不如買個核磁。今天，醫院在資訊化建設上不吝嗇了，也明白了重要性。
舒婷說，為了夯實資訊化基礎，讓資訊化在臨床應用和醫療服務中平衡發展，智慧服務分級評估與電子病歷系統功能應用水平分級評價結果掛鉤。電子病歷系統功能應用水平分級評價未達到5級及以上的醫院，不能申報智慧服務分級評估3級及以上級別。
很顯然，電子病歷越來越重要。“然而，現在大家好像又走向了另外一個極端，認為資訊化無所不能，只要錢花到位，就沒有辦不了的。”舒婷見過很多錢沒少花，效果並不理想的醫院。
她和團隊做過多年線性研究，想看看是不是醫院電子病歷評級越高，投入的資金就越多，結果是資訊化累計投入跟評級結果沒有線性關係。也就是說，評級高的醫院，花的錢不一定多。這個結果也提醒，“投錢很重要，但並不是最重要的一項”。
經常有院長、資訊科主任向舒婷、趙韡請教怎麼才能在電子病歷評級中拿高分，是不是直接買某家的產品就能達到7級，還有人想直接複製阜外經驗。“很多院長看過阜外醫院的自建系統後，也想自己開發。”趙韡並不認為這是個好辦法，“現在不是我們開發培養團隊那個年代了，當時很多廠商也剛開始摸索，大家一起成長。現在，醫院自己做週期會比較長。誰能扛得住10年？”
“沒有任何一個廠商的產品能讓你直接跳級。”舒婷語氣堅決。他們通過後臺數據做過高級別醫院供應商統計，發現“很分散，很隨機”。“然而，現在對資訊化系統產品，99%的醫院必須依靠採購。”舒婷說，買產品就面臨產品不符合自己的需求，也受限於供應商的風險。
錢和廠商都不能解決根本問題，那什麼最重要？“管理者的思路理念、工作方法、選人用人等一整套管理方法與制度。”10多年來，大大小小的醫院舒婷走了幾百家，她有一個強烈的體會是：之所以說資訊化建設是一把手工程，是因為以電子病歷為代表的資訊化系統建設，並不是資訊科一個部門出力就行了，而是需要全院力量。“電子病歷已經從過去狹義的編輯器概念，擴充套件到了整個臨床。醫院方方面面的管理制度都要做到系統裡，透過系統來表達與落地。”
電子病歷系統建設的目標永遠不是資訊化，資訊化只是過程和手段。“現在不少人搞反了，把手段當成目的，這是一件特別可悲的事情。”舒婷說，有智慧的管理者會把資訊化當做手裡的一個工具，藉此實現醫療質量、醫技水平、科研水平的提升，“而不是為了資訊化而資訊化”。
舒婷也表示，醫院同樣不能為《電子病歷分級評價標準》所累，要靈活變通、開拓思路。
“真正智慧的還是人。”舒婷說，一定是先有智慧的人，用好智慧的技術，才有智慧的醫院。
文：健康報首席記者 姚常房
編輯：楊真宇
稽核：徐秉楠 陳會揚
