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編者按：眾所周知，缺血性卒中搶救的黃金視窗期為發病後4.5小時內。一旦錯過黃金時間，將會大大影響治療效果，此時即使接受標準溶栓治療也為時已晚。2月10日國際卒中大會上，復旦大學附屬華山醫院程忻教授公佈了“Tenecteplase Thrombolysis For Stroke Up To 24 Hours After Onset With Perfusion Imaging Selection”研究初步結果，替奈普酶似乎可以將卒中治療視窗期延長至24小時。
1996年，阿替普酶靜脈溶栓被美國食品藥品監督管理局（FDA）批准治療缺血性卒中，開啟了溶栓治療時代。直至今日，缺血性卒中標準治療仍是在首次出現卒中症狀的4.5小時內阿替普酶靜脈溶栓。多年來，研究人員一直致力於探索擴大卒中最佳治療時間窗，替奈普酶（TNK）作為第四代新型溶栓藥物，具有更長的半衰期和更強的纖維蛋白結合特異性。既往對替奈普酶治療急性缺血性卒中的研究發現，替奈普酶可能不劣於阿替普酶。目前正在進行的研究希望確定替奈普酶治療缺血性卒中的安全性、有效性和相關治療引數。
程忻教授認為：“世界範圍內的卒中負擔持續增加，尤其是在中國。阿替普酶溶栓有兩個主要限制，一是4.5小時的有限時間窗，二是大腦血管栓塞時動脈重新開放和恢復血流的成功率較低。”
為了評估使用替奈普酶治療大血管卒中患者的潛力，研究納入在13家不同醫院接受治療的 86名缺血性卒中患者。患者在最後一次確認沒有卒中症狀後的 4.5到24小時內進行了腦部成像。影像學顯示，所有參與者都有較大受影響的大腦區域，如果血流恢復，這些區域可能會被挽救，還有一些不太可能從治療中獲益的小區域。
研究人員預先確定瞭如果在治療後24~48小時內沒有出現症狀性腦出血的情況下血流恢復，則視為有效且安全。如果43名患者中有7名以上符合陽性，則認為替奈普酶的干預劑量足以確保進一步研究。除替奈普酶外，一些患者還接受了血管內治療。
研究設計和納入標準（左右滑動檢視）
參與者被隨機分配到兩組，一組（平均年齡 68 歲；58.1% 男性）接受較低劑量（0.25 mg/kg）替奈普酶；另一組（平均年齡 67 歲；72.1% 男性）接受更高劑量（0.32 mg/kg）替奈普酶。基線特徵如下圖所示。
基線特徵
研究人員發現：
- 在較低劑量的替奈普酶下，43名患者中有14名（32.6%）達到了指定的陽性結果標準。
- 在較高劑量的替奈普酶下，43名患者中有10名（23.3%）達到了指定的陽性結果標準。
- 在治療後3個月，超過一半 (53.5%) 的患者僅輕度殘疾，無法進行卒中前所有活動但不需要日常幫助；38.4%的參與者沒有明顯的殘餘神經功能缺損症狀，或有輕微症狀但能夠恢復到卒中前的日常活動。
與僅接受替奈普酶相比（52人中有21人，或40.4%），接受替奈普酶並接受血管內治療組中較少患者（34名中的3名，或8.8%）達到主要終點。
研究者說
“替奈普酶似乎能夠安全有效地開通梗死的大腦血管並重建血流，從而避免對腦組織造成損害。使用灌注成像評估較大面積的、潛在的、可挽救的腦組織，和已因卒中而丟失的較小區域，使用替奈普酶延長時間窗至24小時似乎是可行的治。然而，在改變常規治療使用替奈普酶之前，我們仍然需要更多來自隨機對照試驗的資料。”
“在我們的研究中，替奈普酶似乎對不需要血管內治療的患者更加有效和安全。但還需要更多的研究來了解，為什麼替奈普酶在恢復血流方面效果較差，並且導致接受血管內治療的患者更有可能出現症狀性腦出血。”
程忻教授表示，作為一項Ⅱa期試驗，這項研究的重點是評估一種治療是否足夠安全和有效，以進行更大規模的臨床試驗，並確定適合進一步研究的藥物劑量。根據該試驗的結果，我們正在進行一項更大規模的全國性Ⅱb期研究，評估較低劑量的替奈普酶與標準治療的有效性和安全性。
“該研究的侷限性包括作為一項沒有對照組的Ⅱa期臨床試驗，這些來自中國的結果可能無法推廣到其他非中國人群。與高加索人種相比，中國人或亞裔中由於斑塊積聚而導致的大腦大動脈的卒中更為常見。這型別的卒中通常比栓塞性卒中具有更持久的側支血管血流。恢復大動脈斑塊積聚患者血流的最佳策略尚不清楚，血管內治療對此類卒中是否適合和有效仍存在疑問。由於中國的卒中負擔巨大，且能夠進行血管內治療的中心有限，因此像替奈普酶這樣的新型靜脈溶栓藥物可能更有意義。”
美國心臟協會最新的缺血性卒中治療指南建議，在特定患者中，考慮替奈普酶治療缺血性卒中可能是合宜的。最近幾項針對缺血性卒中的臨床試驗直接比較了阿替普酶和替奈普酶，然而，大型的Ⅲ期試驗仍在進行中。讓我們一起共同期待！
Take home message
- 替奈普酶可有效恢復大腦血流，且無症狀性腦出血。
-
大血管閉塞的缺血性卒中患者在最後一次使用替奈普酶後的4.5至24小時內安全有效恢復血流，還需要進行更大規模的臨床試驗進行驗證。
- 有朝一日，替奈普酶可能會將卒中治療視窗期從4.5小時延長至24小時。
（來源：《國際迴圈》編輯部）
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