血壓在透析過程中越透越高怎麼辦？

有這樣一名透析患者

一名透析患者說自己最近兩月多時間血壓較前有所增高，尤其是在透析過程中血壓是一路飆升，越透越高，在上機時140/105mmHg，下機時會升至170-180/110-120mmHg，但患者並沒有頭痛、噁心、吐等症狀，到家後血壓會逐漸降至上機前的血壓。

因為患者血壓高，護士會在上機後常規給予下調透析液鈉濃度至136，但血壓仍是越透越高，不僅如此，在透後患者還出現乏力感，及小腿要抽筋的感覺。

詢問患者既往血壓情況，自述之前口服降壓藥（拜新同、厄貝沙坦、倍他樂克三種，每次一片，每天二次服）最好血壓能維持在130-140/80-90Hg之間，但最近血壓卻升高了，主要是舒張壓偏高，透析後期及回血下機後的血壓更高。

血壓越透越高的原因

我們來看看患者透析過程血壓越透越高的幾種可能因素：（教科書上的理論）

①失衡綜合徵：往往出現於透析後半程或透析剛剛結束後。

②脫水導致血液中某些縮血管活性物質濃度增加，如腎素血管緊張素系統、交感神經系統等，引起血管收縮、血壓升高。

③高鈣透析液：不僅增加動脈血管張力，還能增加心肌收縮力，導致血壓升高。

④低鉀或無鉀透析液，可直接引起血管張力增加，或透過引起腎素活性增加導致血管張力增加。

⑤降壓藥物的清除。

------摘自左力主編《血液淨化手冊》

①反映了亞臨床水容量負荷。

②交感神經和腎素-血管緊張素過度興奮以及內皮功能障礙可能都與這種情況相關。

------摘自第五版《透析手冊》

血透誘導的高血壓在小部分患者血透過程中發生。該現象發生的原因仍不清除。其原因可能包括：

①透析時清除了某些抗高血壓藥物。

②血透會降低血液中ACEI和米若地爾的水平，但對鈣通道阻滯劑的影響很小。

③在超濾過程中過度容量清除可能反常地導致高血壓而不是低血壓。這可能是血容量急劇下降過度刺激腎素血管緊張素系統所致。另外一個原因是可能由交感神經系統過度啟用所致。

④也有研究顯示強化超濾可能改善透析誘導的高血壓。強化超濾能降低血壓，減少心臟擴大，消除透析過程中反常的血壓升高。

⑤多種因素所致，確切原因不明

-------摘自《透析理論與實踐》

針對該患者的處理

因為既往血壓正常，再次出現血壓增高，且在家期間血壓也高，因此考慮可能是幹體重不達標所致，所以就給予逐漸下調目標體重。

經過一個月時間逐漸下調體重，由原來的59.5kg，逐漸下降至58kg，患者自述血壓略有好轉，但舒張壓仍偏高，在140/100-110mmHg之間，尤其是透析過程中是越透越高，想繼續下調體重患者自覺透後有要抽筋的感覺，暫時維持目前體重，再觀察血壓情況。（考慮血壓下降滯後於幹體重達標）

經過一段時間觀察，患者在家血壓日趨好轉，維持在140/90mmHg左右，但在透析過程中血壓仍是越透越高，而且透後有不舒服感覺，下機後血壓較上機前血壓增高20—40，回家一兩個小時以後逐漸緩解。

患者有明確的透析引起的相關的高血壓，那我們就來看一下透析前後到底發生了什麼：

從上述表格中可以看出，7月份用1.5鈣濃度透析液，透前透後血鈣濃度波動比較大，而且高鈣會引起血壓增高，基於這個原因，從8月份開始我給患者換成1.25鈣透析液，之後患者透析過程中血壓一直比較平穩，透析過程中血壓維持在120—140/80—90mmHg之間，患者沒有任何不適感覺。

患者透前血鈣並不高，且有些偏低，用低鈣透析液會不會導致血鈣下降、刺激甲狀旁腺素分泌呢？

其實所謂低鈣透析液是與1.5鈣濃度相比是低鈣透析液，正常血清鈣離子濃度為1.13-1.3mmol/L，與血清鈣離子濃度相比，1.25鈣濃度透析液應該屬於正常鈣濃度透析液。

看看8、9、10月份用低鈣透析液透析前後血鈣濃度波動很小。因患者血鈣稍偏低，血磷又稍高，所以建議患者口服碳酸鈣餐中嚼碎服降磷。根據血鈣情況調整碳酸鈣劑量。甲狀旁腺素一直維持在正常範圍內。

用1.25鈣濃度透析液可以改善某些患者在透析過程中越透越高的血壓，最近有同行在臨床觀察中也證實了這一效果。