一~五：尿酸代謝/HUA病因/發生機制/臨床表現/診斷
六：高尿酸血癥的治療：
（一）：生活方式控制
（二）：藥物治療：
1：藥物起始治療及控制目標
2：降尿酸藥物選擇。
3：鹼化尿液方法及目標（見上篇）。
4：合併慢性腎功能不全時藥物的選擇：
為避免腎功受損影響藥物代謝和排洩而致藥物蓄積中毒，據腎功能分期合理選擇降尿酸藥物及劑量；建議eGFR<30 ml·min時優先選非布司他。
別嘌醇在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇後全部經腎排出體外，腎功能不全時易蓄積增加藥物中毒風險。建議CKD1～2期[eGFR≥60 ml·min－1·(1.73 m2)－1]時別嘌醇起始劑量為100 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大劑量600 mg/d。CKD 3～4期[eGFR 15～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1]時起始劑量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大劑量200 mg/d。CKD 5期[eGFR<15 ml·min－1·(1.73 m2)－1]禁用。
苯溴馬隆口服後50%被吸收，其代謝產物主要透過膽道排洩，對輕中度腎功能不全者有良好降尿酸作用且不導致藥物蓄積和腎臟進一步損害。對於CKD 4～5期[eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1]不推薦使用。
非布司他口服後主要在肝臟代謝，經腎臟和腸道雙通道排洩，與其他降尿酸藥物相比，其降尿酸效果及腎臟的保護作用更佳。非布司他對合並4～5期慢性腎臟疾病的痛風患者仍有一定的治療效果。對CKD 4～5期者非布司他推薦起始量20 mg/d，最大量40 mg/d。
5：有合併症時藥物的選擇：
合併高血壓：發現氯沙坦和鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如氨氯地平，長效鈣通道阻滯劑如西尼地平)降壓同時兼降尿酸作用，並可降低痛風發作風險。排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和非氯沙坦血管緊張素II受體阻滯劑均明顯增加痛風發生風險。因此建議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等排鉀利尿劑單獨用於降壓治療。
合併脂代謝紊亂：非諾貝特透過抑制URAT1，抑制腎近端小管尿酸重吸收，促進腎臟尿酸排洩[90]。阿託伐他汀鈣透過促進腎臟尿酸排洩[91]降低血尿酸水平。因此推薦合併高三醯甘油血癥時，調脂藥物建議首選非諾貝特。合併高膽固醇血癥患者，調脂藥物建議首選阿託伐他汀鈣。
合併糖尿病：明確具有降尿酸的降糖藥物有α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍等。胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑利拉魯肽和艾塞那肽均不影響血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24 h尿酸排洩量和排洩分數，並改善尿pH。胰島素透過啟用URAT1，促進腎近端小管尿酸重吸收。痛風合併糖尿病患者，胰島素治療後血尿酸水平平均升高75 μmol/L，因此建議合併糖尿病時，降糖藥物優先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選對血尿酸水平無不良影響的藥物。
鐵營醫院急診（李雪峰）2022.2.9（各人總結，供參考，歡迎指正）
