派特生物科普｜中期妊娠稽留流產規範化診治的專家共識

妊娠12～27週末胎兒宮內死亡稱為中期妊娠稽留流產。中期妊娠稽留流產病因複雜，發病率不確切。如果死亡的胎兒超過4周仍未排出，母體繼發彌散性血管內凝血（DIC）、感染及其他併發症的風險增加。本病治療原則是在保障醫療安全的前提下，及時終止妊娠。臨床醫生在處理中期妊娠稽留流產時常常面臨決策困難，為此中華醫學會計劃生育學分會聯合中國優生優育協會生育健康與出生缺陷防控專業委員會結合臨床研究結果及專家經驗，制定本共識，以期為中期妊娠稽留流產的規範化診治提供參考，預防或減少母體併發症的發生。

要點內容

一、中期妊娠稽留流產的診斷標準

中期妊娠稽留流產是指在妊娠12～27週末胎兒死亡，且滯留在子宮內未能自然排出。患者可無臨床症狀，或有陰道流血、腹痛等症狀。婦科檢查宮頸口未開。根據孕婦的末次月經、早期妊娠期間胎兒發育情況等診斷妊娠週數。本共識按超聲評估的胎兒死亡孕周選擇終止妊娠方式。

二、中期妊娠稽留流產的終止妊娠方式

中期妊娠引產方式主要有藥物引產和手術引產2大類。應根據患者的孕周、個人意願、既往手術史、身體狀況及胎兒死亡的時間等，與患者充分溝通並知情同意後，選擇適合的引產方式。

1、藥物引產

藥物引產是使用米非司酮、前列腺素製劑等藥物進行引產。引產過程從數小時至數日不等，會出現陰道流血、下腹痙攣性疼痛、噁心、嘔吐等症狀，需住院治療。妊娠超過16周的藥物引產在我國屬於超藥品說明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，並簽署知情同意書。引產前應排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史及相關禁忌證。告知患者隨診及複診時間。妊娠16周前的藥物引產已經基本取代風險較高的鉗刮術，被納入我國計劃生育操作規範及指南。適用於要求藥物引產而無藥物引產禁忌證的患者。胎盤前置狀態或者瘢痕子宮患者，需謹慎選用。

2、手術引產

（1）子宮頸預處理：中期妊娠的子宮頸不成熟，對縮宮素不敏感，手術引產前通常需要對子宮頸進行預處理，以促進子宮頸成熟。

（2）鉗刮術：建議由有相關資質且有經驗的術者進行操作，併發症總體發生率約3%，主要為感染、子宮穿孔等。建議妊娠10～14周內可實施鉗刮術，尤其適用於使用其他引產方法失敗的患者，是引產失敗的補救措施之一。術前要進行子宮頸預處理，充分擴張子宮頸口；術中應密切觀察宮縮及出血情況，警惕出現羊水栓塞；術後檢查胎兒及附屬物是否完整，胚胎及附屬物均送病理檢查。

（3）依沙吖啶羊膜腔內注射引產：適用於妊娠14~27週末稽留流產患者，尤其適用於妊娠20周以上的患者。需特別重視宮頸準備，觀察產程進展，適時評估宮頸條件。過程中出現宮縮過強時，要重視宮頸評估，防止子宮破裂，警惕羊水栓賽。

（4）水囊引產術：目前水囊引產臨床上已經較少使用，可選用於肝腎功能受損患者，以及藥物引產、依沙吖啶引產失敗患者。由於水囊置入宮腔時間長，感染風險大，術中需加強無菌操作、防止感染。

（5）經腹剖宮取胎術：不應作為中期妊娠稽留流產引產的常規方法，僅在某些特殊情況下采用，如胎盤植入、先兆子宮破裂等，術前需要多學科團隊綜合評估，經充分討論權衡利弊後選用。

三、中期妊娠稽留流產合併瘢痕子宮患者的處理意見

參考“剖宮產術後瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產的專家共識”。

四、中期妊娠稽留流產不同治療方案的選擇

根據妊娠週數情況，推薦的處理方法見表1。

我國藥物引產推薦妊娠16周內使用，超過妊娠16周的藥物引產屬於超藥品說明書和超臨床指南用藥，需要充分告知後謹慎使用。

五、中期妊娠稽留流產治療時常見併發症及防治

1、凝血功能異常/DIC：胎兒死亡數週後，胎盤組織釋放促凝物質，使母體生成的血小板活性物質、促凝血因子、炎性反應因子等增加，較正常妊娠的孕婦更容易發生DIC。術前排除感染，監測血常規、凝血功能、肝腎功能等；術中密切觀察患者症狀及陰道流血情況，防止胎盤早剝、感染等，是預防DIC的關鍵。

參考“中國瀰漫性血管內凝血診斷積分系統（CDSS）”≥7分可診斷DIC。對於明確存在凝血功能障礙的患者，推薦引產前進行多學科會診和評估，權衡利弊，確定引產時機，制定系統的治療方案。

2、感染：感染孕婦的臨床表現可為寒戰、高熱，也可無明顯臨床症狀，表現隱匿。

中期妊娠稽留流產引產前需要常規排除感染相關因素。對存在潛在感染或出現感染徵象的胎死宮內孕婦，尤其是出現寒戰、高熱時，監測血壓及生命體徵，儘快行膿毒血癥篩查，及時進行血培養，需要覆蓋需氧菌、厭氧菌，尤其需要重視革蘭陰性菌（如鮑曼不動桿菌）感染。當病情進展，要儘快組織多學科協作診療，整合醫療資源，迅速制定系統和規範的診療方案。術前預防性使用抗生素，可大幅降低感染風險，推薦使用多西環素作為預防盆腔炎症的一線藥物，術前1h服用200mg。

3、不全流產：中期妊娠稽留流產治療後平均出血時間為2周，如果術後3周仍然有陰道流血，應及時進行超聲檢查、結合血β-hCG檢測等，符合不全流產診斷者，需要預防感染，並根據患者的個體情況，選擇期待治療、藥物保守治療或擇期行清宮術，組織物需送病理檢查。

4、羊水栓塞：羊水栓塞的典型臨床表現為產時、產後出現突發的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。羊水栓塞無特異性的檢查方法，診斷主要依靠密切觀察臨床症狀，進行排除性診斷，儘早治療。

六、中期妊娠稽留流產治療後隨訪及避孕

1、隨訪：如果術後1周仍然流血較多或術後陰道流血超過3周，均需及時就診，並進行超聲檢查及血β-hCG檢測，排除不全流產，必要時行清宮術。如果有缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。術後2周內有發熱、劇烈腹痛等症狀，需要立即就診。

2、術後避孕：根據患者的生育需求選擇高效和長效的避孕措施。

（1）複方短效口服避孕藥（COC）使用方法：排除禁忌證後，可在藥物引產服用第一片藥物時或者手術引產排胎的當天開始服用。

（2）其他方法：藥物或手術引產確定已經完全流產後也可放置宮內節育器具（IUC）或者皮下埋植。

結語

本共識旨在為中期妊娠稽留流產規範化診治提出指導性意見，基於目前循證醫學的侷限性，對中期妊娠稽留流產的病因學篩查、術前評估等本共識未做進一步闡述。

原文閱讀

以上內容引自：中期妊娠稽留流產規範化診治的中國專家共識［J］. 中國使實用婦科與產科雜誌.2021,37（9）：928-932.