「科普知識」冠心病患者冬季心臟康復

隨著社會的發展，現代人生活節奏快、工作壓力大、飲食睡眠不規律等特點突顯，導致近幾年我國冠心病的發病年齡逐漸提前，需要引起重視。冠心病是一種生活方式病，在治療策略上應注重藥物治療和生活方式改善並重，有效預防再發心血管事件，減少反覆住院，恢復社會功能，提高生命質量。臨床實踐表明，心臟康復是冠心病穩定期治療的最佳管理模式，是包括五大核心處方（藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方和戒菸處方）的全面和全程的醫學管理。前面我們為大家介紹了冠心病患者該如何運動、飲食和調節情志。其中，藥物處方管理是心臟康復中的重要內容，透過專業醫師指導用藥，中西醫結合，發揮藥物最佳療效，改善患者生活質量，是心臟康復的重要目的。

心臟康復藥物處方管理中應遵循以下原則：（1）按照指南建議給予規範化藥物治療；（2）個體化選擇用藥方案；（3）關注藥物之間的相互作用和不良反應；（4）關注藥物對運動耐量的影響；（5）發揮中藥作用，中西醫優勢互補。下面我們為大家逐條解析。

一、根據指南給予規範化藥物治療

國內外指南對於冠心病的指導用藥基本一致，主要包括改善預後和改善心絞痛症狀等藥物，具體有阿司匹林（如不能耐受，可選擇氯吡格雷）、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（如不能耐受，可選擇血管緊張素II受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類和改善心肌代謝藥物曲美他嗪等。至於每位患者是否需要應用以上全部藥物，以及用藥劑量如何，卻需要精準制定個體化方案。

二、個體化選擇用藥方案

個體化用藥方案應考慮以下因素：需要應用的藥物類別、劑量大小、應達到的靶目標和是否能夠達到靶目標。因此對於冠心病患者的藥物選擇，除了按照指南要求用藥外，還應根據患者病情、合併症、生命體徵和既往用藥情況等進行個體化調整。例如我們臨床上常用的他汀類藥物，對於冠心病患者，如果沒有禁忌症，無論總膽固醇和低密度脂蛋白水平是否升高，都應啟動並長期使用他汀類藥物。如果應用他汀類藥物低密度脂蛋白未達到目標值，可聯合使用依折麥布或PCSK9抑制劑。比起單純增加他汀類藥物劑量，聯合用藥降脂作用更好，且不良反應較少。

三、關注藥物之間的相互作用和不良反應

心臟康復醫師具有和患者頻繁接觸的優勢，因此對於發現患者用藥習慣的錯誤，用藥引起的不良反應以及不同種類藥物間的相互作用，避免藥源性不良後果具有重要作用。我們再拿患者比較熟悉的他汀類藥物舉例，當冠心病患者聯合應用奧美拉唑、利福平、地塞米松和卡馬西平等藥物時，可削弱他汀類藥物的作用；聯合應用紅黴素、抗病毒藥物、抗抑鬱藥、抗腫瘤藥物等可能增加他汀類藥物的作用和不良反應，需注意調整劑量。而他汀常見的副作用有轉氨酶的升高、肌酶的升高和肌痛。我們曾經在給一名患者做心肺運動試驗時，發現他乏力、肌痛明顯，透過分析懷疑是他汀引起的肌痛，告知患者及時複查肌酶，發現升高5倍以上，我們及時為他更換另外品種的他汀，多次複查未再出現類似的情況。

四、關注藥物對運動耐量的影響

冠心病的治療不僅要關注解剖學上血管狹窄的改善，更要關注功能狀態和生活質量的改善。運動耐量是功能狀態的評價指標，運動耐量每提高1代謝當量，可降低全因死亡風險12%，同時顯著提高患者的生活質量和心理狀態，最大限度恢復社會功能。因此，藥物處方中除強調堅持使用改善預後的藥物外，同時應該關注提高運動耐量的藥物，進一步改善患者預後和生存質量。

評價運動耐量的金標準是最大攝氧量，最大攝氧量由三方面因素決定：心臟泵血和運輸氧的能力；肺臟氣體交換能力和骨骼肌代謝能力。例如我們常用的β受體阻滯劑透過減慢心率、減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量以及延長心臟舒張期，從而增加缺血心肌的血流灌注，提高運動耐量。硝酸酯類藥物可以透過擴張冠狀動脈和靜脈系統降低心臟負荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發揮抗心絞痛作用，提高運動耐量。然而頭痛是此類藥物常見的不良反應，長期使用會增加耐藥性，因此長期口服需評估其臨床價值。

五、發揮中藥作用，中西醫優勢互補

中藥一直被我國人民用作防治疾病的主要工具，並形成了包括“四氣五味、升降浮沉”在內的一整套中藥理論體系。心繫病證不外虛實兩方面，虛者為氣血陰陽虧損，心失所養；實者多為痰飲淤血阻滯，心脈不暢。冠心病屬“胸痺”範疇，古代文獻中皆有相似的描述，如《諸病源侯論》雲“久心痛者，是心之別絡為風邪冷熱所乘痛也，故成疾不死，發作有時”，此記載與穩定性心絞痛的症狀描述相似。在《靈樞》記載了厥心痛，描述為“痛如錐刺心，…去真心痛一間耳，手足逆而通身冷汗出，…亦主旦發夕死”，與急性心肌梗死類似。傳統中醫在長期的臨床實踐中，對冠心病心絞痛的治療積累了豐富的經驗：宋朝《太平聖惠方》廣泛應用芳香溫通和活血化瘀藥物治療胸痛；明代王肯堂提出“治諸般心痛，以開鬱行氣為主，此其要法也”，主張行氣開鬱治療心痛；張景嶽提出“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛”，主張補腎治療心痛；喻嘉言倡導“大氣論”，反對應用行氣破氣之品，認為胸痺當以溫復胸中大氣為主；葉天士認為久病入絡，倡用蟲類藥搜剔、辛香入絡通血；王清任創血府逐瘀湯治療“忽然胸痛”，其描述與冠心病心絞痛相近。對於冠心病心絞痛病機，張仲景認為“陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也”。至今對臨床仍有重要的指導意義。

中國中醫科學院西苑醫院心血管三科在繼承和發揚國醫大師陳可冀院士“活血化瘀”治療冠心病學術思想前提下，在西醫前沿診療基礎上，透過臨床研究證實，中藥聯合西醫常規治療可進一步減少冠心病介入后冠心病患者1年內心血管死亡、非致命性心肌梗死、血運重建術的發生率，明顯改善患者的生存質量，且不會增加出血風險。臨床上，我們根據疾病不同階段辨病辨證相結合，採用益氣活血／活血解毒／活血利水等治則治法，對冠心病患者進行全程管理，結合運動管理、心理干預、飲食搭配等其他心臟康復手段，有效改善患者生活質量，達到心身同治，全程管理的目的。

中醫講究“因時制宜”，冬季陽氣內收，易受寒邪侵襲，內傳於心而發病，因此冬天是心血管病高發季節，“胸痺總因陽虛，故陰得乘之”，冠心病總因陽氣虛弱，陰邪內盛，痺阻心脈所致。我們在辨證施治，處方用藥時往往會根據冬天的氣候特點，多選用溫通化瘀藥，避免使用過於寒涼的藥物。常用桂枝、肉桂、黃芪、黨參、人參等溫補陽氣之品配合茯苓、白朮、丹參、陳皮等化溼活血理氣之品。然而對於合併痰溼鬱熱的患者，在溫補心陽的同時，常注意使用黃連、金銀花等洩熱之品。

特別需要強調的是，如何調整用藥方案需諮詢專業的心血管病醫生。各位患者朋友切忌自覺症狀緩解了就擅自停藥。若確有特殊情況，也要在醫生指導下減量或者停藥。

來源：中國合理用藥

責編：弟 姍

【來源：山西藥品監管】