冠狀動脈介入治療在我國取得了非常高的成就，挽救了無數患者的生命。健康界採訪了復旦大學附屬中山醫院錢菊英教授，針對冠狀動脈微血管病變的現狀和挑戰進行了深度解讀。
健康界：冠脈介入治療自開展以來挽救了無數患者的生命，但也有人認為有些冠脈介入手術是不必要的。請您結合臨床經歷，談談您是如何精準地把握冠脈介入的適應證的？
錢菊英教授：關於冠脈介入治療，自從有這個治療手段以後，解決了很多冠心病患者的問題，挽救了很多患者的生命，提高了其生活質量。然而有人認為冠脈介入治療是不必要的，我想這句話可能不是太精準。
冠脈介入治療作為一種治療技術，也是有一定適應證的，適應證掌握得好，患者就可以從治療中獲益，如果掌握得不好，可能這樣的手術在臨床上就並不是太必要。針對冠脈介入治療適應證這個話題，在我們專業的領域當中其實也一直有些爭議，或學術上的爭鳴。
比如說針對穩定性冠心病的患者，冠狀動脈介入治療能夠給患者帶來哪些獲益？一般來說，醫學的目的不外乎就是兩個大的方面，一是延長患者的生存，也就是降低死亡率，能夠讓患者生命得到延長；另外就是緩解、減輕患者的症狀，從而提高患者的生活質量。這兩個目的在冠脈介入治療中，都是存在的。
對於急性冠狀動脈綜合徵患者來說，比如說ST抬高型心肌梗死，或者非ST抬高性的急性冠狀動脈綜合徵，針對引起急性缺血的冠脈病變進行及時的血運重建（主要方法是冠狀動脈介入治療），可以降低患者的死亡率，並改善患者的心臟功能，提高其生活質量，患者得到的獲益是毫無疑問的，已經有很多的臨床研究加以證實。
針對穩定性冠心病患者的介入治療適應證，一直存在爭議。已經有幾項研究發表，例如COURAGE研究、ISCHEMIA研究，這些研究都得出一個結論，針對穩定性冠心病患者，與理想的藥物治療相比，總體上，藥物治療加介入治療並沒有對主要心血管事件組成的複合終點事件帶來太多的獲益。這些研究結果需要正確解讀。比如說，針對有明確心肌缺血的客觀證據的患者，FAME II研究入選穩定性心絞痛的患者，用血流儲備分數（FFR）評估冠脈病變是否會引起心肌缺血，研究結果顯示，對於FFR小於0.80的患者，也就是說確定有心肌缺血客觀證據的穩定性冠心病患者，與藥物治療聯合介入治療的患者比較，僅給予藥物治療的這一組在隨訪中發生急性缺血事件（包括需要緊急血運重建）的風險明顯增加。其實在ISHEMIA研究中，有中重度心肌缺血的穩定型冠心病患者，在隨訪中，早期採取保守策略（僅藥物治療）的這一部分患者，跟採取早期侵入性策略（積極的冠狀動脈造影，隨後進行血運重建）的患者相比，自發性心肌梗死的發生率也是增加的。
所以，我們不能簡單的來說冠脈介入治療必要或不必要，需要掌握適應證，適應證掌握是否恰克，關係到患者是否能從中獲益，是很重要的臨床問題。介入治療的目的是透過血運重建緩解心肌缺血，降低心肌缺血的面積。而降低心肌缺血，一方面可以改善患者的症狀，提高患者的生活質量，另外一方面，大面積的心肌缺血跟患者的死亡率也相關，降低心肌缺血也可以改善患者的生存。總之，我們要關注那些可以引起心肌缺血的冠脈狹窄病變，進行高質量的血運重建，才能夠使患者獲益。一些功能學評估技術，可以提供心肌缺血的客觀依據。
健康界：對於微血管病變的治療，您覺得哪一個步驟或方向是目前仍然需要發展，有很大研究空間的？
錢菊英教授：微血管病變在臨床上非常常見，它既可以單獨存在，也可以跟心外膜血管有固定狹窄的一些大血管病變同時存在，引起或加重患者的心肌缺血。存在微血管病變所導致的心肌缺血的患者，往往生活質量受很大影響，並且存在心肌缺血的患者，跟冠狀動脈完全正常的無症狀的患者來相比，預後不佳，心血管事件發生率增加。
微血管病變患者的診斷和治療都存在挑戰。診斷方面，微血管病變的診斷需要依賴於患者有心肌缺血相關的症狀，但有些患者症狀並不典型，例如糖尿病的患者症狀較少，但不代表就不存在微血管的病變，微血管病變的診斷還需要心肌缺血的客觀依據，尤其是症狀發作的時候存在心肌缺血的依據，如果我們能夠記錄到患者跟症狀相關的一些心肌缺血心電圖的改變是很有價值，但這也不是太容易的。影像學檢查，包括冠狀動脈造影和冠狀動脈CTA這些技術已經很普及，也就是說要排除心外膜血管的狹窄病變，並不是太難。但是評價微血管功能學的檢測指標，例如冠狀動脈血流儲備或冠狀動脈微血管阻力指數，儘管技術上已經成熟，但是遠遠沒有得到普及。所以診斷微迴圈病變本身並不容易，很多時候是綜合患者的臨床表現和輔助檢查結構，排除其他原因所引起的症狀，才能夠作出初步診斷。
在治療方面也存在的挑戰，很多針對於冠心病的防治措施，包括危險因素的控制，一些抗缺血的藥物等，對微血管病變也是有效的。但是微血管的病變患者心肌缺血的原因相對比較多，一些能有效擴張心外膜冠狀動脈的藥物對微血管沒有明細的擴張作用，因此療效有限，要針對微血管病變的原因採取相應的治療。臨床指南的制訂有賴於高質量的循證證據，但目前，還缺乏針對微血管病變治療的大規模隨機對照臨床研究的證據。
由於前面提到的種種原因，微血管病變的診斷存在一定困難，客觀的心肌缺血依據獲取不易，所以針對微血管病變治療的臨床研究大多數是一些樣本量比較小，或是觀察性研究，缺乏大規模隨機對照研究證據。在治療心肌缺血方面，針對心肌缺血的發生機制，可以採用降低心肌耗氧量和擴張冠狀動脈增加供氧量的方法，降低患者的心率可以降低耗氧量，近些年來一些能有效擴張微血管病變的藥物，臨床上也在不斷積累證據。
微血管病變臨床上比較常見，非常值得大家關注和未來給予更多的研究。
健康界：作為心血管領域的專家，您認為目前我國推進冠狀動脈介入治療還有哪些工作需要開展？
錢菊英教授：冠心病介入治療在中國開展的時間已經接近40年，經過前輩們以及該領域各位專家們的努力，冠心病介入治療的規範化已經得到了很大的提升，但是技術是不斷進步的，還需要反覆強調規範化培訓的重要性，尤其是年輕的術者，需要不斷進行學習和培訓。我們國家的衛生行政主管部門，包括國家衛健委、醫師協會等都制訂了冠心病介入治療培訓的計劃。一些技術先進成熟，有足夠的手術量和帶教能力的介入中心，作為冠脈介入培訓的基地，負責對年輕術者的培訓，由主管部門負責培訓學員的考核，透過規範化的培訓，可以提升我們國家冠心病介入領域的整體水平，滿足廣大冠心病患者的治療需求。
我們國家心血管領域的發展是非常迅速的，冠脈介入領域的新理念、新技術、新器械不斷湧現，冠脈介入治療的質量也隨之提升，一些複雜的病變也存在特殊性，包括嚴重鈣化病變、分叉病變、左主幹病變，還有慢性完全閉塞病變（CTO）等，因此各種學術會議、專題論壇、培訓班等也是非常好的學術交流平臺，近年來，透過網路的手術轉播也成為學習新技術的方便快捷途徑，很受歡迎，給年輕醫生們的學習交流提供了一個非常好的平臺。複雜冠脈病變例如CTO病變、分叉病變等，國內很多專家的技術在國際上也是領先的，近年來冠脈介入領域也發表了不少高質量的臨床研究。我國冠心病介入的數量已經成為世界第一，希望未來能有更多原創性的新技術、新器械、新方法，能有更多基於我國病人群的循證證據，為我國冠脈介入治療指南的制訂提供依據。
作者：劉可 黃美清
來源：臨床前線
