一例由外周血塗片辨識出的“毛細胞白血病”病例分享

作者 | 藺麗玲 石磊 吳康 陳明坤 陳燕 劉善榮

單位 | 海軍軍醫大學第一附屬醫院實驗診斷科

前 言

我國白血病發病率為2.76/10萬，毛細胞白血病（HCL）的發病率佔白血病的2%，病因尚不明確，且與多種疾病有著密切聯絡，Au等報告36%的HCL患者發生了第二腫瘤^[1]，也有研究組在《美國國立癌症研究所雜誌》（JNatlCancerInst2007）上報告，HCL診斷後25年所有第2種癌症的累積可能性為31.9%。所以對HCL患者的早期診斷、治療、嚴密觀察、隨訪和第二腫瘤的早期預防是十分必要的。因此HCL早期診斷和早期治療的臨床意義重大，現將一例抗凝劑血塗片為形似II型異型淋巴細胞（異淋）但無抗凝劑血塗片為典型毛細胞的案例報告如下。

案例經過

患者，男，76歲，主訴乏力兩個月，發熱，無咳嗽、咳痰，咯血，無胸痛，無四肢及面部浮腫。因症狀無明顯改善，來我院發熱門診就診。

該患者體格檢查：體溫38.5℃，心率71次/分鐘，血壓120/72mmHg。胸廓未見異常，雙側叩診無濁音、過清音。雙側肺無胸膜摩擦音。查血常規：白細胞計數54.07×10⁹/L，淋巴細胞89.8%，血小板計數46×10⁹/L，餘無殊。

案例分析

該患者入院查血常規：白細胞計數54.07×10⁹/L，淋巴細胞89.8%，紅細胞計數3.38×10¹²/L，血紅蛋白96g/L，血小板計數46×10⁹/L。血細胞分析儀報警散點圖（見圖1）：淋巴細胞群在熒光方向增高，該細胞核心酸含量較正常淋巴細胞稍高，側向散射光方向細胞群明顯偏右，由此判斷該區淋巴細胞明顯增加，可能存在異常細胞，非正常淋巴細胞。

圖1 血細胞分析儀散點圖

血細胞分析儀i-Message（見圖2）報警：提示有異常淋巴細胞或原始細胞存在。

圖2 血細胞分析儀i-Message報警

直接推片染色鏡檢形似II型異淋（見圖3）：胞體偏大，胞漿豐富，淡藍色呈花邊型，裙邊樣，周邊明顯深染，染色質緻密，隱約可見核仁。

圖3 瑞-吉氏染色見Ⅱ型異淋（×1000）

比例高達80%，其中少許細胞形態跟變異型毛細胞（見圖4）極為相似：胞體較大，呈短絨毛狀突起，亦可見寬大褶皺，可見偽足突起，分佈不均；胞質量較多，淡藍色；胞核圓形、摺疊或雙核，核染色質緻密，核仁明顯。

圖4 瑞-吉氏染色見變異型毛細胞（×1000）

值得注意的是，採集無抗凝劑血樣推片鏡檢結果為纖細不規則的小突起，如毛刺狀和鋸齒狀，有時為細長毛髮狀，胞質中等量，淡藍色，胞核圓形，卵圓形或腎形，多不見核仁或單個小核仁，即典型毛細胞（見圖5）。

圖5 瑞-吉氏染色見典型毛細胞（×1000）

案例總結

HCL是一種B淋巴系細胞惡性增生的慢性白血病^[2]，於外周血和骨髓中出現毛細胞，即在顯微鏡尤其是電子顯微鏡下可見很明顯的毛狀突起為特徵^[3]。患者並無淺表淋巴結腫大的特徵與慢性淋巴細胞白血病不同。

本病以中老年人多見^[4]，起病隱匿，常出現感染、貧血、出血、體重下降和畏食，這與急性白細胞症狀相似。經干擾素或核苷類藥物等治療後，總有效率達90%。在此類人群中，早期準確診斷及早治療是提高患者生存率，減少死亡率的最有效的方法。因此，外周血塗片細胞形態的準確辨識一直是血液學疾病的研究重點。

專家點評

毛細胞白血病根據其細胞形態分為典型性毛細胞白血病和變異型毛細胞白血病。其中，典型性毛細胞白血病較為多見。

目前毛細胞白血病檢測診斷手段主要包括：血常規檢查、骨髓穿刺檢查、CT檢查、流式細胞DNA分析、染色體檢查等。外周血塗片細胞學檢查是對血液學疾病進行初步異常細胞形態鑑別的一種檢查方法。

透過塗片的細胞學、染色體和DNA倍體的聯合檢查，可極大提高對血液學疾病診斷的靈敏度和特異性。有些白血病患者，特別是受藥物和自身因素等或EDTA.K2抗凝劑干擾出現白細胞形態學改變^[5]，而使白細胞原始形狀在形態學上難以定位，排除EDTA.K2抗凝劑干擾可幫助診斷及鑑別診斷。

此次在無抗凝劑血塗片中查見典型毛細胞群，鏡下表現為：纖細不規則的小突起，如毛刺狀和鋸齒狀，有時為細長毛髮狀，胞質中等量，淡藍色，胞核圓形，卵圓形或腎形，多不見核仁或單個小核仁。

後該患者抽取骨髓送至血液內科，其骨髓象結果：骨髓增生明顯活躍，骨髓略有幹抽；可見到較多典型毛細胞；粒系、紅系、巨核系細胞可受到不同程度的抑制。免疫組化檢查結果如下：CD19(+),CD20 (+), CD25(+),CD11c(+)，遺傳學檢查結果為：2q11和5q13異常，為典型毛細胞白血病。

外周血細胞形態學檢查是一種易操作、廉價、微創的初診方式^[6]。透過患者外周血塗片細胞形態學檢查^[7]發現大量典型毛細胞，為臨床儘早診斷提供依據。

參考文獻：

[1]AuY，Klasa RJ，Gallagher R，etal.Second malignancies in pa 2 tients with hairy cell leukemia inBritish Columbia，a202year ex 2 pertinence[J].Blood，1998:92（4）：1160–1164.

[2]喬靜巧，趙霄晨，白海.毛細胞白血病臨床特徵及相關實驗室診斷分析.現代腫瘤醫學，2018:26（2）：260-263.

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第4版.北京：人民衛生出版社，2015.

[4]李瓊瓊,王瑞倉，李傑，李燕.毛細胞白血病合併甲狀腺癌一例報道及文獻複習.中國綜合臨床.2017;33（1）：73-74.

[5]顏宇飛,張慶五.EDTA-K2抗凝劑對外周血淋巴細胞形態的影響.臨床應用研究.2015;3：287-288.

[6]張海燕,楊紅霞，戴劍峰.重視血液細胞形態學分析在臨床中的應用價值.臨醫藥前沿.2017;7（5）：237-238.

[7]王黔.血塗片分析在血常規檢驗中的重要分析.中外女性健康研究.2016;12：159，170.