尺骨撞擊綜合徵、肩峰下撞擊綜合徵

文章來源於熊貓放射

尺骨撞擊綜合徵

腕關節尺側疼痛在臨床上較常見，尺腕部的骨與軟骨、韌帶結構、肌腱以及神經等結構的損傷均會引起腕關節尺側疼痛症狀，而腕關節撞擊綜合徵是其中的常見原因之一，包括尺骨撞擊綜合徵、尺骨擠壓綜合徵、尺骨莖突撞擊綜合徵、繼發於尺骨莖突不連的尺腕部撞擊綜合徵和鉤月撞擊綜合徵。

尺骨撞擊綜合徵，也稱為尺腕撞擊綜合徵，是由於尺骨頭與尺側腕部之間，即尺骨頭與三角纖維軟骨複合體（triangular fibrocartilage complex， TFCC）、月骨和三角骨之間發生的撞擊。

最常見於尺骨正向變異的患者，偶爾見於尺骨中性變異或尺骨負向變異患者。最常見的誘發因素包括先天性尺骨正向變異、橈骨遠端骺早閉、橈骨遠端骨折的畸形癒合、Essex-Lopresti骨折、既往橈骨頭切除術等。

這些因素導致尺骨相對過長或橈骨遠端背傾程度的增加，引起腕關節尺側負荷過度，從而導致尺腕撞綜合徵的發生，引起一系列病理改變，包括三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）退變型損傷（Palmer Ⅱ型損傷），月骨、三角骨與尺骨頭軟骨軟化，月三角韌帶撕裂，最終可導致遠端橈尺關節及尺腕部骨性關節炎。

此外，在沒有明顯尺橈骨結構異常的患者中，尺骨撞擊綜合徵可能是由於尺腕部間歇性負荷過重所致。

主要臨床表現為腕關節尺側疼痛，且隨用力抓握、前臂旋前或腕關節尺偏等引起尺骨變異相對增加時症狀加重，活動時加重、休息時緩解。

影像表現：

標準後前位（肩關節外展90°、肘關節屈曲90°、腕關節中立位）X線攝片的典型表現包括尺骨正向變異，偶爾可見尺骨中性變異或尺骨負向變異，以及導致尺骨相對過長或橈骨遠端背傾程度增加的其他因素，例如橈骨遠端骨折的畸形癒合（圖1）；月骨近端尺側面、三角骨近端橈側面及尺骨頭關節面硬化和軟骨下囊變（圖1，2）。

圖1 繼發於橈骨遠端骨折畸形癒合的尺骨撞擊綜合徵。女，66歲，右側橈骨遠端骨折癒合後右腕關節疼痛。腕關節X線正位片示橈骨遠端骨折畸形癒合，繼發尺骨相對過長、尺骨正向變異，月骨近端尺側面骨質硬化改變（↑）

圖2 尺骨正向變異所致尺骨撞擊綜合徵。男，48歲，右腕關節疼痛。腕關節X線正位片示尺骨正向變異，月骨近端尺側面骨質硬化囊變（↑）

CT可以較X線更清晰地顯示細微骨質結構的改變；晚期可見尺腕部骨性關節炎改變。MRI有助於顯示隱匿性病變、TFC以及月三角韌帶的損傷，典型表現包括月骨近端尺側面、三角骨近端橈側面、尺骨頭骨髓水腫，關節面硬化、關節軟骨缺損、軟骨下囊變，TFC形態不規則、變薄、穿孔（圖3，4），部分患者可合併月三角韌帶撕裂，晚期表現為尺腕部骨性關節炎。

圖3，4 尺骨撞擊綜合徵。女，56歲，左腕關節尺側疼痛。腕關節冠狀位T1WI（圖3）和質子密度加權脂肪抑制序列影象（圖4）示尺骨正向變異，月骨近端尺側面及尺骨頭軟骨軟化、軟骨下骨髓水腫改變（↑）；質子密度加權脂肪抑制序列可清晰顯示三角纖維軟骨明顯變薄（圖4長↑）以及月三角韌帶損傷（圖4▲）

尺骨撞擊綜合徵常見的鑑別診斷：Kienböck′s病。Kienböck′s病時，月骨內異常訊號更加瀰漫或主要累及月骨橈側（圖5，6），而尺骨撞擊綜合徵時，月骨內異常訊號累及月骨尺側面。此外，Kienböck′s病時，尺骨頭和三角骨通常不受累。

圖5，6 Kienböck′s病。女，32歲，左腕關節疼痛。腕關節冠狀位T1WI（圖5）和質子密度加權脂肪抑制序列影象（圖6）示尺骨負向變異，月骨內瀰漫性不均勻T1WI低訊號、脂肪抑制序列呈不均勻高訊號（↑），與尺骨撞擊綜合徵主要累及月骨近端尺側面不同。

補充內容：

Kienböck's disease，即月骨無菌性壞死，是腕關節痛的主要病因之一。多發於20歲-40歲青壯年男性體力勞動者，多為單側發病；以月骨缺血壞死為開始，繼發滑膜炎和創傷性關節炎；晚期造成手握力降低、腕關節頑固性疼痛和功能喪失。

肩峰下撞擊綜合徵

肩關節撞擊綜合徵（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩關節在前屈、外展等活動時，肩袖、滑囊、盂唇等結構受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎症、損傷，出現肩部疼痛、活動障礙等臨床症狀。

廣義的肩關節撞擊綜合徵主要包括肩峰下撞擊綜合徵、喙突下撞擊綜合徵和內撞擊綜合徵；狹義的肩關節撞擊綜合徵特指肩峰下撞擊綜合徵。

文獻報道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜合徵引起。撞擊發生於肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關節構成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結節，間隙內有岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊等結構。多種原因可導致肩峰下間隙絕對或相對狹窄，當肩關節上舉、外展時，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結構受到擠壓、撞擊，引起相應的臨床症狀。

常見病因可分為原發性和繼發性兩類，有時兩者可同時存在。

原發性撞擊主要由肩部骨性結構及軟組織結構異常引起，又稱為結構性撞擊。肩部骨性結構異常主要為喙肩弓骨結構的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關節下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結構異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。
繼發性撞擊由肩關節不穩引起，又稱為功能性撞擊，如經常進行過頂運動，關節反覆處於活動度的極限狀態，可引起關節囊及支援韌帶鬆弛，出現關節不穩，肱骨頭上移並與喙肩弓發生撞擊，造成肩峰下間隙內結構的損傷。

對於懷疑肩峰下撞擊綜合徵的患者：

X線檢查是簡單而必要的方法，應拍攝肩關節正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結構的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等並有助於鑑別診斷。
CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結構的改變。
MRI不僅能顯示骨結構的形態異常和骨髓水腫等，更有助於發現撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結構的損傷。

本病的影像學表現可以分為病因徵象和撞擊相關損傷。

1、病因徵象：

（1）肩峰。

肩峰形態一般在岡上肌出口位X線片上評估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀面上評估，MR觀察層面一般為肩鎖關節外側的第一幅影象。

肩峰形態分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鉤形，Ⅳ型為凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊（圖2，3）。

正常的肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄（圖4）。

肩峰下骨刺常提示存在長期的慢性撞擊（圖5，6）。