高血壓性心臟病通常是指因血壓升高的直接或間接影響引起的心臟病，如冠脈疾病、心律失常或充血性心衰（CHF）。那麼，此類患者應進行哪些治療呢？本文對此進行了彙總。
改變生活方式
高血壓性心臟病的治療策略包括：
•飲食調整；
•規律的有氧運動；
•體重減輕；
•針對高血壓、心衰（繼發於左室功能障礙）、冠心病和心律失常的藥物治療。
1 飲食調整
研究表明，無論是否聯合藥物治療，進行飲食或健康生活方式調整，均可降低血壓，減少心衰症狀，並逆轉左室肥厚（LVH）。心臟健康飲食可作為冠心病患者二級預防和高危患者一級預防的一部分。具體的飲食建議包括低鈉、高鉀（腎功能正常者）、多吃新鮮蔬果、低膽固醇和低酒精攝入等。
（1）低鈉飲食
大量研究表明，單獨進行低鈉飲食或與藥物治療相結合，可降低高血壓患者的血壓，在腎素水平較低的黑人高血壓患者中更為明顯。在這些患者中顯著鈉攝入不會導致腎素-血管緊張素系統的代償性啟用，因此降壓效果明顯。
此外，資料還顯示，除降低血壓外，限鈉還可以降低心血管事件的長期風險。對於高血壓患者來講，稍微降低飲食中的鈉含量即可改善心臟健康，降低血壓5-6 mmHg。《中國中青年高血壓管理專家共識》建議，我國每人每日的食鹽攝入量應＜6g。
（2）高鉀飲食
流行病學研究顯示，高鉀飲食與血壓降低相關。目前，建議腎功能正常的患者食用富含鉀的新鮮蔬果，如香蕉、橙子、鱷梨和西紅柿等。
然而，高鉀飲食可導致血壓降低的作用機制尚未明確。目前已證實靜脈輸注鉀可引起血管擴張，其被認為是血管壁中的一氧化氮介導的。
（3）DASH飲食
DASH飲食不僅富含重要的營養素和纖維，還比普通飲食中包含更多的含有鉀、鈣和鎂的食物。資料顯示，無論患者是否在飲食中保持恆定的鈉含量，DASH飲食均可顯著降低高血壓患者的血壓（8-14 mmHg）。因此，建議高血壓患者採用這種飲食方案。
（4）限制紅肉或加工肉的攝入
Sinha等的研究提示，大量攝入紅色或加工肉與總死亡率、癌症死亡率和心血管疾病死亡率適度增加相關。因此，應減少攝入。
（5）限制飲酒或戒酒
資料顯示，大量飲酒與高血壓及左室肥厚相關。限制飲酒與血壓下降顯著相關，酒精攝入量平均減少67%，收縮壓下降3.31mmHg，舒張壓下降2.04mmHg。過量飲酒不利於血壓控制，且可降低抗高血壓藥物的療效。
此外，有研究表明，即使對少量飲酒的人而言，減少酒精攝入量也能夠改善心血管健康，減少心血管疾病的發病風險。最新研究表明，少量飲酒還可增加房顫風險。
因此，建議高血壓患者限制飲酒或者戒酒。
2
戒菸
吸菸是心血管疾病的重要危險因素。每吸一口煙都會導致血壓短暫性地輕微升高，且菸草化合物會破壞血管。然而，研究並未發現吸菸與高血壓之前存在明確的相關性。儘管如此，為減少罹患心臟病的風險，仍建議患者戒菸。
3
運動
規律的有氧運動（如步行、跑步、游泳或騎腳踏車）可降低血壓並改善心血管健康。
此外，運動還有其他有利的心血管效應，包括改善內皮功能、外周血管擴張、降低靜息心率、改善心率變異性和降低血漿兒茶酚胺水平。
在一週的大部分時間裡，定期進行至少30 min的有氧運動可使血壓平均降低4-9mmHg。但應避免長時間運動和劇烈運動。
4
減重
研究表明，減重可有效降低血壓。體重每減輕10 kg，血壓可下降5-20 mmHg。建議逐步減重（1kg/周）。
由於減肥藥物，尤其是某些非處方藥物經常含有擬交感神經藥物（可升高血壓、惡化心絞痛或心衰症狀，並加劇心律失常），因此應謹慎應用減肥藥物。
藥物治療
1 降壓治療
在高血壓和高血壓性心臟病患者中，或可應用以下藥物進行降壓治療：
•利尿劑；
•β受體阻滯劑單用或與α受體阻滯劑聯合應用；
•鈣離子通道阻滯劑；
•血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；
•血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；
•直接血管擴張劑（如肼屈嗪）
大多數患者需要應用≥2種降壓藥物來使血壓達標。當血壓高於目標值20/10 mmHg時，應考慮起始兩種藥物進行降壓治療。對於繼發於主動脈縮窄或嗜鉻細胞瘤等的高血壓患者，手術治療可能是必須的。
（1）利尿劑
利尿劑仍然是降壓治療中一類重要的首選藥。利尿劑便宜有效、無耐藥性、可針對發病機制對抗水鈉瀦留、消除其他降壓藥引起的水腫、與多種藥物聯合提高療效。目前常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑。
表1 常用藥物-利尿劑類藥物
（2）鈣離子通道阻滯劑
鈣離子通道阻滯劑可透過阻斷電壓依賴L型鈣通道，減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮藕聯，降低阻力血管的收縮反應，還能減輕ATⅡ和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管對鈉的重吸收。
研究顯示，在降低心血管高危患者的心血管事件方面，ACEI聯合二氫吡啶類鈣通道阻滯劑優於ACEI聯合噻嗪類利尿劑。
（3）ACEI和ARB
ACEI和ARB的降壓作用明確，尤其適用於伴心衰、心梗後、糖尿病、慢性腎病的患者，有充足證據證明其可改善預後。
蛋白尿患者應用時，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。
（4）β受體阻滯劑
β受體阻滯劑可作為收縮期左室功能障礙所致心衰患者、缺血性心臟病（有無心梗病史），及甲狀腺毒症患者的首選用藥。
（5）其他藥物
高血壓急症患者還可靜脈用藥，包括硝普鈉、拉貝洛爾、水楊酸、依那普利和β受體阻滯劑（急性失代償性心衰患者禁用）。
一些證據表明，過氧化物酶體增殖物啟用受體γ（PPARγ）激動劑可改善氧化應激，並逆轉心肌壓力超負荷和左室肥厚患者系統性高血壓相關的心肌重塑。
2 左心室功能障礙和心律失常的治療
（1）LVH的治療
LVH或可作為心血管疾病發病及死亡風險升高的標誌，應積極治療。然而，LVH消退是否可改善心血管發病和死亡風險目前也尚未明確。但資料表明，心電圖LVH的消失與高血壓患者因心衰住院次數的減少相關。
目前已證實進行降壓藥物治療可改善LVH。有限的薈萃分析資料表明，ACEI或存在輕微優勢。
（2）左室舒張功能不全的治療
目前，已證實某些降壓藥物（如ACEI、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）可改善有症狀和無症狀舒張功能障礙患者的超聲心動圖引數及心衰症狀。ARB可降低舒張性心衰患者的住院率。
舒張功能不全所致心衰患者應謹慎應用利尿劑和硝酸鹽。這兩類藥物可能因不恰當地降低前負荷（維持左室充盈壓力所必需的）而導致嚴重的低血壓。如果進行利尿劑治療，則需精確滴定。目前已證實，舒張功能不全所致心衰患者使用肼屈嗪時，會出現嚴重的低血壓。
此外，資料顯示，地高辛可透過增加細胞內鈣水平，加重左室硬度。然而，一項大型隨機試驗並未顯示出其會增加死亡率。
（3）左室收縮功能障礙的治療
利尿劑（主要是袢利尿劑）可治療左室收縮功能障礙。糖尿病或左室射血分數（LVEF）＜40%的心梗後患者也可應用利尿劑進行治療。
ACEI或ARB可用於減輕前負荷和後負荷，並預防肺及全身充血。目前已證實這些藥物可降低因收縮功能障礙所致心衰患者的發病率和死亡率。患者應進行目標劑量或最大耐受劑量治療。無症狀左室擴張和左室功能障礙患者也可應用ACEI。
（4）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
目前已證實，在降低收縮功能不全所致心衰患者的死亡率和住院風險方面，沙庫巴曲纈沙坦優於ACEI。
目前已證實，β受體阻滯劑（心臟選擇性或兼具α和β受體阻滯劑），如卡維地洛、美託洛爾緩釋劑和比索洛爾，可改善左室功能，降低心衰死亡率和發病率。研究表明，進行卡維地洛治療可改善NYHA IV級心衰患者的預後。這些藥物可用於無容量超負荷的代償性心衰患者。在起用藥物時，應以低劑量起始，緩慢增加β受體阻滯劑的劑量，並密切監測患者是否有心衰惡化跡象。
3 心律失常的治療
在臨床實踐中，應根據患者心律失常的型別及潛在的左室功能進行治療。房顫患者應考慮進行抗凝治療。
除此之外，還應治療睡眠呼吸暫停，改善焦慮或壓力狀態及其他促發因素。
4 難治性高血壓的治療
Symplicity HTN-2試驗結果表明，腎臟去交感神經術可安全地降低難治性高血壓患者的高血壓。然而，Symplicity HTN-3試驗顯示，在6個月後，與假對照組相比，進行腎臟去交感神經術並未顯著降低難治性高血壓患者的收縮壓。
此外，有些資料表明，應用壓力反射啟用療法（BAT）或可長期、安全地降低難治性高血壓患者的收縮壓。
參考資料：
[1]Kamran Riaz, Yasmine S Ali, et al. Hypertensive Heart Disease. Medscape. Updated: Dec 15, 2020.
[2]劉靖, 盧新政,陳魯原, 等. 中國中青年高血壓管理專家共識. 中華高血壓雜誌. 2020; 28(4): 316-324.
[3]國家心血管病中心,國家基本公共衛生服務專案基層高血壓管理辦公室, 國家基層高血壓管理專家委員會.國家基層高血壓防治管理指南2020 版. 中國迴圈雜誌. 2021; 36(3): 209-220.
