10月28日，2021年長城心臟病學大會暨亞洲心臟學會大會·慢性冠脈綜合徵論壇在雲端成功舉辦。自2019年ESC慢性冠脈綜合徵指南中首次提出慢性冠脈綜合徵（CCS）的概念後，CCS逐漸走入了我們的視野，取代了穩定性冠心病（SCAD）的概念，與急性冠脈綜合徵（ACS）共同組成了冠脈疾病的大概念。然而，關於CCS的具體定義、分型、診斷方式，到底應該藥物治療還是血運重建治療，血運重建策略的制定都仍有存疑，值得我們進一步探究。其中冠脈微血管病變也逐漸得到了臨床醫生的關注，有創、無創的功能學評估在基礎向臨床轉化的過程中，也推動了微血管病變領域初步階段的探索。
慢性冠脈綜合徵：血運重建治療
主持人：蔡琳 成都市第三人民醫院，李保 山西醫科大學第二醫院
來自上海交通大學附屬胸科醫院的何奔教授以“慢性冠脈綜合徵：藥物 or 血運重建？”為題，分析了CCS當前的治療策略。CCS的治療方案當前仍有爭議，COURAGE研究和ISCHEMIA研究均提示PCI+OMT患者與單獨OMT患者預後無顯著差異。何教授對2018年ESC/ECAT血運重建指南SCAD治療推薦做了詳細解讀，並解讀了FFR指導PCI的FAME-II研究等。
中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）的馬禮坤教授分享了“慢性缺血性心肌病的血運重建策略”。馬教授分析了相關的HEART、PARR-2、STICH等研究的特點及結果，並期待正在進行的REVIVED-BCIS2研究的結果發表。結合各大權威血運重建指南的相關內容，他對CCS當前血運重建策略應如何抉擇做了詳細說明。
吉林大學第一醫院的劉全教授講述了功能學評估在慢性冠脈綜合徵中的應用。血運重建在於治療缺血而非單純的狹窄，因此FFR近些年成為了指導血運重建風險分層的重要工具。DEFER研究15年隨訪發現FFR指導PCI治療預後更佳，FAME I研究提示FFR改變手術策略並降低了2年死亡率、心梗和醫療費用。FAME II研究提示FFR指導PCI改善了患者生存質量，並改善硬終點。
慢性冠脈綜合徵：冠脈微血管病變
主持人：張志輝 陸軍軍醫大學第一附屬醫院（西南醫院），莊少偉 上海市第七人民醫院
復旦大學附屬中山醫院的錢菊英教授介紹了“冠脈微血管病變：從基礎到臨床”主題。冠脈微血管病變（MVA）涉及的患者人群廣泛。內皮、平滑肌、自主神經功能障礙均可導致MVA。當前治療方案，如危險因素控制（戒菸、降壓、降脂、降糖等），及抗心肌缺血用藥等尚缺乏大型的循證證據支援，多為經驗治療。
上海市第六人民醫院的沈成興教授分享了冠脈微血管病變的無創評估手段。沈教授闡述了代謝物質途徑調控冠脈微血管的機制。系統講解了SPECT、PET、CMR、心磁向量等無創性技術的發展如何推動MVA的診療進展，並就各項診斷技術存在的相應優缺點做了總結。
河南省人民醫院的李牧蔚教授分享了冠脈微血管病變的有創評估手段。李教授介紹了MVA的病理機制和診斷流程。微迴圈病變可透過冠脈造影時TIMI分級、QFR、或多普勒導絲法冠脈血流儲備（CFR）等有創手段進行評估，而這些評估方法也各有利弊。同時也對評估冠脈微迴圈功能的腺苷試驗等做了簡要介紹。
慢性冠脈綜合徵：診斷與評估
主持人：李森林 張家口市第一醫院 , 孫禮玲 昌平區醫院
中國醫學科學院阜外醫院的袁建松教授分享了慢性冠脈綜合徵的診斷與分型。袁教授詳細講解了從穩定型冠心病到慢性冠脈綜合徵概念的演變過程，從強調“穩定”到強調“慢性”。他還結合2019年ESC指南講解了CCS評估的六步法、評估心絞痛CCS分級、SCORE風險評分、心肌標誌物中hsTNI的意義和冠脈生理學FFR的重要性等內容。
北京大學第一醫院的李建平教授分享了慢性冠脈綜合徵：從理念到管理的內容。CCS的管理目標是改善症狀，提高生存質量；預防事件，改善預後。CCS干預措施包含生活方式、藥物治療及血運重建。其中藥物治療包括抗缺血藥物（如圖）和預防事件藥物。李教授還提到，CCS的血運重建指徵一定要在最佳化藥物治療的基礎上，對於合併明確心肌缺血的患者進行血運重建治療，並對CCS合併特殊臨床情況例如高血壓、瓣膜病時的治療推薦做了解讀。
陸軍軍醫大學第一附屬醫院（西南醫院）的張志輝教授對於慢性冠脈綜合徵心肌缺血的診斷與評估進行了分享。張教授再次回顧了2006年ESC：穩定性心絞痛到2013年ESC：穩定性冠狀動脈疾病（SCAD），再到2019年ESC：慢性冠脈綜合徵（CCS）的演變過程。對於臨床不穩定的患者推薦重複檢測肌鈣蛋白，所有患者推薦進行T2DM篩查，必要時評估甲狀腺功能。張教授提到FFR是大血管狹窄功能學評估的“金標準”，尤其如今影像學技術及人工智慧的發展，CT-FFR無創功能成像的有效性得到肯定，同時瞬時無波比iFR、定量血流分數QFR也被證實有較好的準確度。但是當前國內外CCS的診斷與評估，仍需加強規範性。
復旦大學附屬中山醫院的弭守玲教授做了慢性冠脈綜合徵患者運動康復中國專家共識的解讀。弭教授指出CCS指南聚焦運動康復，待評估CCS患者的適應症及禁忌症後啟動運動康復流程，根據康復過程的運動/靜息狀態檢查進行危險分層，幫助PCI術後1年內重建健康生活方式。這需要各級醫療機構合作，建立心臟康復團隊。
慢性冠脈綜合徵：藥物治療
主持人：劉潮中 空軍特色醫學中心(原空軍總醫院)，張麗華 中國醫學科學院北京協和醫院
廣東省人民醫院的陳紀言教授分享了“慢性冠脈綜合徵的最佳化藥物治療方案”。陳教授列舉COMPASS、PEGASUS-TIMI 54等研究，討論了CCS的藥物管理。他指出2019年ESC CCS指南給出了抗栓治療決策時中高危缺血風險及高出血風險的分級依據，並將CCS的抗栓藥物管理總結如下圖。陳教授表明CCS長期二級預防是關鍵，抗血小板、降LDL-C均為二級預防基石，DM患者應優選改善預後藥物，動態性危險分層有利於調整用藥。
中山大學孫逸仙紀念醫院的聶如瓊教授分享了“慢性冠脈綜合徵患者抗栓治療新進展”的內容。聶教授講解了抗栓的機制及CCS患者抗栓藥物管理的長期治療策略，包括單藥/雙聯抗血小板和抗凝用藥。基因導向下的氯吡格雷或替格瑞洛的選擇也是當前研究的熱點。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院的康俊萍教授分享了“慢性冠脈綜合徵合併房顫的抗栓治療選擇”的內容。康教授結合AFIRE等研究、2019年ESC CCS管理指南和2020年ESC 房顫管理指南對CCS合併AF的患者的抗栓治療選擇做了充分說明。
浙江大學醫學院附屬第一醫院的朱建華教授做了了“慢性冠脈綜合徵的調脂治療進展”主題演講。他指出，自2005年來，越來越多循證醫學證據如IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES研究均證實，儘早啟動降LDL-C治療可減少臨床事件發生。朱教授還強調了2019年ESC/EAS血脂異常管理指南中極高危患者的風險分層標準，指出總風險越高、未經干預的LDL-C越高，降脂干預就越應積極。當前指南仍提倡他汀作為降脂治療的基石，可與依折麥布、PCSK9抑制劑等降脂藥物聯合，達到理想血脂管理目標。
作者： 邵橋語 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
