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北京大學第三醫院神經內科 張運 傅瑜 樊東昇
編者按：
隨著影像學的發展、組織窗概念的提出，我們逐漸認識到不同患者的缺血半暗帶情況存在個體差異，即使是超時間窗的患者也可能存在救治希望。缺血半暗帶是急性缺血性卒中（AIS）的救治關鍵，其評估與治療愈發受到臨床醫生的高度重視，本文中北京大學第三醫院樊東昇教授結合現有相關研究，以及國際卒中大會（ISC 2022）上最新內容，探討了AIS患者血管內治療選擇這一問題，以饗讀者。
缺血半暗帶評估哪家強
目前AHA/ASA指南推薦對基線Alberta卒中專案早期CT評分（ASPECTS）≥6分的大血管閉塞性卒中（LVOS）患者進行血管內治療（EVT），因為ASPECTS≤5分常被認為存在大梗死，即使進行了EVT預後仍較差。然而，基線ASPECTS和梗死體積之間的相關性是有限的。近年不斷積累的資料表明，ASPECTS低分患者仍然可以從機械取栓術中獲益[1-3]。
儘管ASPECT評分簡便易行，但由於評分者之間的一致性較低，未必能可靠預測梗死的體積。Campbell等在對HERMES資料的分析中發現，CT全腦灌注成像（CTP）評估缺血核心體積與EVT後功能獨立性和功能改善獨立相關[4]。AURORA分析則發現目標灌注-梗死不匹配相對臨床-影像不匹配標準能篩選更多潛在的EVT獲益人群，這為發病16~24小時的患者提供了更多的治療可行性[5]，也提示基於時間窗的EVT評估理念需要逐漸轉變為藉助影像量化的組織窗（即缺血半暗帶）評估理念。然而，高階灌注影像檢查時間長導致治療延誤、造影劑及放射暴露、需要影像科室配合等，大大限制了其普及率。
透過CT、CTP、磁共振灌注(MRP)評估缺血半暗帶進行急診EVT，到底哪一種評估方式能在快捷性與準確性上達到最佳篩選效果，迄今尚無標準答案。
多中心佇列研究CLEAR試驗結果顯示：經CT平掃篩選適宜取栓的超窗人群，相對於CTP或MRI，取栓後臨床結局無劣勢，提示CT平掃可作為一種更簡單，應用更廣泛的影像檢查，在超窗患者取栓的治療決策中具有應用前景[6]。但該研究存在一定侷限性，如回顧性試驗設計、多中心納入患者的影像學標準存在差異、缺乏側支迴圈等重要基線的評估等，因此，對於急性大核心梗死進行機械取栓的篩選，亟需前瞻性、多中心、隨機化研究的進一步指引。
ISC最新研究速遞
日本隨機對照研究RESCUE-Japan LIMIT表明，對經過嚴格篩選的、發病24小時內ASPECTS評分3-5分的急性缺血性卒中患者，EVT療效優於藥物保守治療。除顱內出血外，兩組之間其他安全性指標沒有差異。儘管研究提示部分大核心梗死患者可從EVT中獲益[7]，但由於該研究入組僅為日本人群，超過半數患者時間窗在4.5小時內，大多數患者為MRI篩選，且靜脈溶栓劑量皆為0.6mg/kg，因此，時間窗為24小時的、全球其他人群中的大核心梗死患者是否能從EVT獲益，尚待證實。
SELECT2是一項前瞻性、隨機、多國、多中心、開放標籤對照試驗，採用盲法評估結果，納入來自美國、西班牙、澳大利亞、紐西蘭和加拿大28箇中心的患者。透過CT ASPECTS、CTP或MRP篩選出24小時內前迴圈大核心梗死患者（CT ASPECTS評分≤5或CTP/MRP顯示缺血核心體積≥50ml定義為大核心梗死），隨機進行分配，以1:1的比例接受EVT或藥物治療（MM）。在2021年10月19日登記的200名患者中，100名患者被隨機分為EVT組和MM組。兩組年齡、NIHSS、CT ASPECTS、起病到隨機化的時間分佈均相似。
該研究納入人群廣泛，目前兩組之間關鍵基線資料分佈較一致，期待該研究結果能對24小時內大核心梗死的EVT療效與安全性有所提示，並透過比較CT、CTP、MRP評估缺血半暗帶進行急診EVT的效果，來具體指導取栓中心根據實際條件選擇合適的影像學篩選手段以進行個體化取栓。
不可過度依賴影像評估
目前薈萃分析告訴我們ASPECTS 0-2分和3-5分取栓的結局可能不一樣[8]，那麼對ASPECTS 0-2分的急性缺血性卒中患者進行取栓是不是就一定有害呢？雖然RESCUE-Japan LIMIT與SELECT2都排除了ASPECTS 0-2分的患者，但也需要具體分析。鑑於CT顯示低ASPECTS區域部分低密度病灶在獲得快速再灌注後可能逆轉，且ADC與CTP都有可能高估梗死核心體積[9]，部分年輕、出血風險低的ASPECTS 0-2分患者，可能亦需要考慮取栓。
所有的影像（包括灌注、平掃），都是影像手段基於人體展示出的一個動態過程，不可過於依賴影像去評估其手術獲益風險。
雖然梗死體積與臨床預後密切相關，但損害的具體部位也同樣很重要。研究顯示，右側M6區域及左側內囊區域由於集中著大量控制空間運動功能的聯絡纖維，對卒中的預後具有更為關鍵的作用[10]。Bouslama等發現對基於年齡調整的NIHSS-ASPECTS不匹配、迴避了右側M6及左側M4的ASPECTS 6-10分模式篩選的AIS患者進行超時間窗取栓，與基於DAWN和DEFUSE3的灌注不匹配篩選者具有相似的90天良好功能結局。這對於無法獲得灌注成像的卒中中心來說，可能是一個潛在的替代方案[11]。
此外，側支迴圈的評估、是否橋接靜脈溶栓[12]、手術方式的合理選擇等，也可影響AIS大核心梗死患者的EVT療效與安全性。如何對這些患者進行精細篩選，仍需要大量深入的研究。
參考文獻：（上下滑動檢視更多）
[1] Lancet Neurol. 2018 Oct;17(10):895-904.
[2] J Neurointerv Surg. 2020 Aug;12(8):747-752.
[3] Eur J Neurol. 2018 Jan;25(1):105-110.
[4] Lancet Neurol. 2019 Jan;18(1):46-55.
[5] JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1064-1071.
[6] JAMA Neurol. 2022 Jan 1;79(1):22-31.
[7] N Engl J Med. 2022 Feb 9.
[8] J Neurointerv Surg. 2020 Apr;12(4):350-355.
[9] Stroke. 2021 May;52(5):1751-1760.
[10] Neurology. 2020 Dec 15;95(24):1078-1079.
[11] J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Nov;92(11):1152-1157.
[12] Stroke. 2021 Mar;52(3):1098-1104.
專家簡介
樊東昇
教授 北京大學第三醫院
北京大學第三醫院神經內科主任，北京大學醫學部神經病學系主任，神經退行性疾病生物標誌物研究及轉化北京市重點實驗室主任，神經科學教育部重點實驗室學術委員會副主任，國家衛健委神經科學重點實驗室學術委員會副主任。
獲評國家衛健委突貢專家、“國之名醫”卓越建樹獎、國家衛健委腦卒中防治工程委“傑出貢獻獎”等。發表論文600餘篇，H指數43；被引7581次；其中SCI收錄論文累積影響因子743.859。曾獲教育部科技進步一等獎、自然科學二等獎等。所主持北京大學《神經病學》獲“國家精品課程”，現為北京大學“新時代”教改神經系統PI。
現任AOCCN理事、中華預防醫學會自由基醫學分會主委、北京醫學會神經內科分會候任主委、中華醫學會神經病學分會/中國醫師協會神經內科分會肌電圖與臨床神經生理學組組長、中國心胸血管麻醉學會腦與血管分會主委、中國老年保健醫學研究會老年腦血管病分會主委、中國卒中學會監事長等。
（來源：《國際迴圈》編輯部）
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