作者：衣曉峰 李盼

一個典型但並不少見的病例

在接受媒體記者採訪時，中華預防醫學會勞動衛生與職業病分會健康學組成員、哈爾濱市第二醫院職業病科主任劉曉文介紹說：現階段，我國類風溼關節炎的患病率約在0.32%至0.36%之間，這意味著每千人中，至少有3人受此類疾病的困擾，其中80%發病於35至50歲，女性病例數量約為男性的3倍。除了家族遺傳因素，由於人們的生活工作壓力大，精神狀態差，機體免疫系統失調，多種誘導因素綜合“發力”，抬高了類風溼關節炎的發病機率。劉曉文告誡，當類風溼病引起了關節之外的表現，如肺部疾病為首要症狀時，必須警覺起來，抓緊看醫生。

今年55歲的陳大姐，兩三年前開始感覺胸悶，活動後呼吸困難、氣短、乏力、咳嗽，吃了好多種止咳藥和抗生素，也不見好轉。在接診這位患者時，劉主任安排她驗了血，查了肺CT、肺功和心電等。在仔細檢視CT片的同時，細心的劉曉文還發現陳女士的雙手已經嚴重變形了，經詢問病史，瞭解到患者20年前患上了類風溼，起初關節發硬、酸脹、麻木，沾涼水的時候還有點刺痛，但對日常生活沒什麼影響，也就未在意，後來兩手逐漸演化成了槌狀指、爪形手，外觀如紐扣花樣畸形。

而在CT片上，陳大姐的雙肺中下野呈現出了瀰漫性網狀和結節狀陰影，且伴發胸膜肥厚，雙肺間質性改變。肺功能提示為“限制性通氣功能障礙，彌散功能降低”。結合陳女士長期類風溼關節炎病史，以及肺CT及肺功能報告結果，劉主任做出了明確診斷，認為陳大姐是類風溼關節炎釀成了肺纖維化，繼而誘發了乏力氣急、呼吸困難等不適。聽了劉曉文醫生的解釋，陳女士滿臉的困惑，她頭一次聽說，日常中見慣不怪的類風溼病竟會“聲東擊西”，不僅損害手腳，對肺功能也不放過？！

類風溼關節炎可連累到肺臟

事實上，像陳女士這樣的病人，全身大小關節都容易被類風溼炎症侵犯，以近端指間關節掌指關節、腕關節最常見，其次是肘關節、肩關節、踝關節、膝關節、脛關節等。劉曉文介紹說，患上類風溼後，約有30%的病例不只侷限於關節晨僵、脹痛、變形，而且還會產生肺部病變，造成肺間質纖維化，每次活動後都覺得氣不夠用，臨床上也被稱為間質性肺疾病；其中有一大類是與結締組織病相關的間質性肺疾病，在這些結締組織病裡，就包括了類風溼關節炎。

大量的研究證實，高齡、吸菸史、高滴度類風溼因子和抗環瓜氨酸肽抗體水平等多重因素是類風溼關節炎所致肺間質纖維化的幕後“黑手”。病人早期通常沒有不適感，但伴隨時間推移和不良誘因的持續刺激，肺部問題也就逐漸嚴重起來。透過肺CT檢查，可以確定患者肺部病變是多方面的，涵蓋了胸膜疾病、血管疾病及肺間質病等，而肺間質病則包括了間質性肺炎和肺纖維化，CT下可見磨玻璃影、蜂窩狀改變等。到了病情後期，肺功能倍受打擊，表現為限制性通氣功能障礙、彌散量降低等，還容易繼發感染，嚴重者甚至呼吸衰竭。

綜合評估病情進展意義重大

劉曉文主任解釋說，類風溼關節炎雖然以關節腫痛為主要症狀，但同時也是一種全身性疾病，基本病理改變是滑膜炎、血管炎合力作用的結果；人體肺部含有豐富的膠原纖維和血管，與其有潛在的共同機制，即系統性自身免疫和免疫介導的器官損傷。化驗指標顯示，多數患者血沉升高或免疫標誌物升高，說明肺功能受損，正是類風溼關節炎“由裡及表”的重要外在表現形式，二者間的因果關係，提示人們不能“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，必須“標本兼治”。

2018，中國醫師協會和國家風溼病資料中心聯合釋出了我國結締組織病相關間質性肺疾病診療專家共識。共識指出，結締組織病相關間質性肺病的早期篩查對實施規範的病情檢測和早期干預意義重大，將有利於改善患者的預後。目前肺纖維化篩查手段包括相關臨床症狀和體徵、肺功能、胸部高分辨CT，以及痰液或肺泡灌洗液的炎症和免疫標誌物檢查等。劉曉文指出，對已確診的患者，應開展全方位評估，尤其針對結締組織病的具體活動度、間質性肺病的肺功能、影像學，及其病人的生活質量、治療可逆性和纖維化進展風險等，進行綜合研判並給出準確答案。

抓好如下六點可望改善預後

需要強調的是，對於類風溼性關節炎導致的肺纖維化，預防和治療的目標是類風溼與肺纖維化“雙雙達標”，以延緩臨床惡化時間，盡最大限度延長患者生存期，提高生活質量。為此，劉曉文主任提出瞭如下幾點建議——

首先要避免感染。日常生活注意收聽收看天氣預報，根據氣溫變化及時增減衣物，以減少感冒等呼吸道疾病的發生。劉曉文告誡，一旦肺部感染，極易使機體免疫功能下降，埋下種種隱患。

二是被確診者要接受系統規範的抗風溼治療。在醫師指導下合理口服藥，有助於遏制類風溼關節炎的發展程序，減輕併發症，減少肺間質纖維化的機率。

三是戒除煙癮。劉曉文主任指出，習慣吸菸的類風溼關節炎患者，容易加重肺間質纖維化，同時也無益於類風溼關節炎病情的控制。許多患病女性可能不抽菸，但長期吸入“二手菸”，其後果無異於“雪上加霜”。

四是保持平穩心態。及時進行心理疏導，告知患者正確對待疾病，可穩定病人情緒，樹立治病信心，增強規範的就診意識。

五是控制體重。要合理膳食，一日三餐多攝入高蛋白、高維生素及低脂肪飲食，同時注意補鈣和控制體重。身體過重的話，關節的負擔就會被動“加碼”。

六是適當運動。採取散步、游泳、騎腳踏車等形式，均會助益於類風溼關節炎病人的心肺功能,提升機體免疫力，但不可以勞累，以免關節傷損。

最後，劉曉文總結指出，類風溼關節炎是一種“痛在關節，病在全身”的疾病，從類風溼關節炎到肺纖維化的過程有長有短。儘管部分患者日常並無明顯的肺部不適症狀，但仍不可掉以輕心，需要避免誘因，控制危險因素，高度警惕類風溼性關節炎對肺臟的“侵蝕”。（）

劉曉文主任簡介

主任醫師，碩士研究生，哈爾濱市第二醫院職業病科主任。

兼任哈爾濱市醫學會職業病專業委員會主任委員、哈爾濱市醫師協會職業病分會主任委員、中華預防醫學會勞動衛生與職業病分會健康學組成員、黑龍江省醫學會職業健康學會委員、黑龍江省醫學會呼吸專業委員會委員、黑龍江省勞動能力鑑定專家、黑龍江省職業病鑑定專家庫專家、黑龍江省職業衛生技術審查專家庫專家。