中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）簡版
2015年，中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識編寫委員會參考世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）出版的《WHO指南編寫手冊》結合醫學營養減重治療實踐，制定併發布了《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）》（以下簡稱2016年版共識），受到內分泌、營養與代謝領域及相關專業領域人員的歡迎。鑑於近5年醫學減重領域發表了大量的臨床證據，且循證指南/共識的方法學也有更新，中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會、中國營養學會臨床營養分會、中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會腸外腸內營養學分會、中國醫師協會營養醫師專業委員會組織循證醫學、公共衛生、營養與代謝領域的多名學者以及涵蓋外科、內分泌等多學科專家共同協作，對2016年版共識進行全面更新，形成《中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021）》（以下簡稱本指南）。
1肥胖的流行與危害
肥胖是指機體總脂肪含量過多和/或區域性脂肪含量增多及分佈異常，是由遺傳和環境等因素共同作用而導致的慢性代謝性疾病。肥胖可導致較高的早期死亡風險，並增加總體死亡率。由於過多脂肪組織的質量效應或其直接的代謝效應，還與各種慢性病發生相關，包括糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關節炎和膽結石等。肥胖甚至還與多種腫瘤的發生相關。此外，已知肥胖對個體可能產生不良心理和社會後果。全生活方式管理是指對超重/肥胖者同時實施多種生活方式干預策略，主要包含飲食管理、體育鍛煉和行為干預3個要素。超重/肥胖者可採用自身能堅持的飲食方式配合體力活動，每週進行不少於150min的運動，並透過適當的行為干預，如自我檢測、目標設定等方式，以個人或小組面對面交談的形式開展干預，是減重綜合管理的有效方式。保持6個月內不少於14次隨診並持續1年，可使超重/肥胖者平均減重8kg。全生活方式管理優於單純的飲食干預或運動干預，發揮良好的減重作用。除減重作用外，全生活方式管理還能為超重/肥胖者帶來多重健康效應。
2醫學減重干預方法
2.1限能量膳食
限能量膳食（calorierestrictdiet，CRD）是指在目標能量攝入基礎上每日減少能量攝入500～1000kcal（男性為1200～1400kcal/d，女性為1000～1200kcal/d），或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合物佔每日總能量的55%～60%，脂肪佔每日總能量的25%～30%。
問題1：蛋白質來源對CRD限能量膳食干預的作用有何影響？
提高大豆蛋白攝入比例的CRD限能量膳食可降低體脂率、血清總膽固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。
問題2:增加乳製品攝入量對CRD限能量膳食的減重干預有何影響?
增加乳製品攝入量可降低超重/肥胖者的體重和體脂含量，而單純增加鈣補充劑並不能增強減重效果。
2.2高蛋白膳食
高蛋白膳食（highproteindiet，HPD）包括相對數量(蛋白質供能比)和絕對數量(蛋白質攝入量)的界定，多數HPD高蛋白膳食指每日蛋白質攝入量超過每日總能量的20%或1.5g/（kg•d），但一般不超過每日總能量的30%或＞2.0g/（kg•d）的膳食模式。
問題3：HPD高蛋白膳食能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的體重和血糖？
HPD高蛋白膳食有助於超重/肥胖T2DM患者減輕體重，並有利於血糖控制。長期應用時應加強包括腎功能在內的臨床監測與營養諮詢。
問題4：HPD高蛋白膳食對減重依從性和維持減重效果的影響？
HPD高蛋白膳食可增加飽腹感、減輕飢餓感，有助於增強重度肥胖者的減重依從性並維持減重效果。
問題5：HPD高蛋白膳食減重會引起骨質丟失嗎？
HPD高蛋白膳食保持以乳製品為主的優質蛋白來源更有助於維持骨量。
問題6：不同蛋白來源的HPD高蛋白膳食補充劑對減重的影響？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白為蛋白來源的HPD高蛋白膳食補充劑，均有助於減重。
2.3低碳水化合物飲食
低碳水化合物飲食（lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質攝入量相對增加，限制或不限制總能量攝入的一類飲食。極低碳水化合物飲食（verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標。生酮飲食是VLCDs極低碳水化合物飲食的極特殊型別。
問題7：LCDs低碳水化合物飲食是否有益於減輕體重？
短期LCDs低碳水化合物飲食干預有益於控制體重、改善代謝。
問題8：LCDs低碳水化合物飲食是否適合長期使用？
LCDs低碳水化合物飲食多用於短中期體重控制，其長期的安全性和有效性仍待進一步研究。
問題9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以採用LCDs低碳水化合物飲食改善血糖控制？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期採用LCDs低碳水化合物飲食有利於改善血糖控制。
問題10：LCDs低碳水化合物飲食是否適用於兒童和青少年超重/肥胖者減重？
不推薦兒童和青少年以減重為目的執行長期LCDs低碳水化合物飲食。可在臨床營養師嚴格指導下短期進行，應定期檢測血清微量營養素水平，適當補充膳食纖維和微量營養素。
問題11：生酮飲食是否可用於醫學減重？
在充分考慮安全性的情況下，嘗試其他減重飲食模式干預無效後，在臨床營養師指導下可進行短期生酮飲食管理，除監測血酮體外，還應監測肝腎功能、體成分的變化，並密切關注血脂水平。
2.4間歇效能量限制
間歇效能量限制（intermittentenergyrestriction，IER）是按照一定規律在規定時期內禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。多項研究發現IER間歇效能量限制不僅對於減重有效，且對代謝性疾病也具有重要作用。目前常用的IER間歇效能量限制方式包括：隔日禁食法（每24小時輪流禁食）、4∶3或5∶2IER間歇效能量限制（在連續/非連續日每週禁食2～3d）等。在IER間歇效能量限制的禁食期，能量供給通常在正常需求的0～25%。
問題12：超重/肥胖者採用IER間歇效能量限制干預對減重和脂代謝有何影響？
與常規飲食相比，IER間歇效能量限制干預可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標。
問題13：IER間歇效能量限制對超重/肥胖者的糖代謝有何影響？
在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER間歇效能量限制可改善其胰島素抵抗水平，提高胰島素敏感性，但對血糖的影響尚不確切。
問題14：如何評價IER間歇效能量限制的安全性與依從性？
與常規飲食相比，IER間歇效能量限制對健康人群減重是安全的。與CER持續能量限制相比，IER間歇效能量限制對糖尿病患者也是相對安全的，但需關注降糖藥物的調整。應加強對應用IER間歇效能量限制干預人群的管理以提高依從性。
2.5低血糖指數飲食
低血糖指數（glycemicindex，GI）食物具有低能量、高膳食纖維的特性，可使胃腸道容受性舒張，增加飽腹感，有利於降低總能量攝入。低GI血糖指數飲食可降低餐後血糖峰值，減少血糖波動、胰島素分泌的速度和數量，從而降低餐後血糖和胰島素應答，促進脂肪酸合成和儲存，阻止脂肪動員和分解，降低遊離脂肪酸水平和拮抗激素的反應，增加胰島素敏感性。
問題15：低GI血糖指數飲食是否有助於減重？
限制總能量的低GI血糖指數飲食可減輕肥胖者體重，且短期應用的減重效果優於高GI血糖指數飲食。
問題16:低血糖指數飲食是否有助於增加飽腹感，改善胰島素抵抗？
短期應用低GI血糖指數飲食可增加飽腹感，改善胰島素抵抗。
2.6多種飲食模式
2.6.1終止高血壓飲食
終止高血壓飲食（dietaryapproachestostophypertension，DASH）是從美國大型高血壓防治計劃發展而來的膳食模式，強調增加蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶、全穀類食物攝入，減少紅肉、油脂、精製糖及含糖飲料攝入，進食適當的堅果、豆類，從而提供豐富的鉀、鎂、鈣等礦物質和膳食纖維，增加優質蛋白質和不飽和脂肪酸攝入，減少脂肪尤其是飽和脂肪酸和膽固醇攝入。
問題17：與常規飲食相比，DASH終止高血壓飲食是否有助於超重/肥胖者減重？
與常規飲食相比，DASH終止高血壓飲食可有效降低超重/肥胖者的體重、BMI和體脂含量。
2.6.2地中海飲食
其膳食結構特點：以植物性食物為主，包括全穀類、豆類、蔬菜、水果、堅果等；魚、家禽、蛋、乳製品適量，紅肉及其產品少量；食用油主要是橄欖油；適量飲紅葡萄酒。其營養特點：脂肪供能比為25%～35%，其中飽和脂肪酸攝入量低（7%～8%），不飽和脂肪酸攝入量較高。
問題18:與常規飲食相比，地中海飲食是否有助於超重/肥胖者減重？
與常規飲食相比，地中海飲食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合徵患者及產後女性的體重。
2.7代餐食品減重
代餐食品是為滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養需要，代替部分膳食，專門加工配製而成的一種控制能量食品。中國營養學會發布的首個《代餐食品》團體標準（T/CNSS002-2019），對於代餐食品的原料、感官、營養成分、標籤、名稱等做出了明確要求。由於代餐食品長期應用的有效性並不確定，許多指南並未提及或不建議將代餐食品用於超重/肥胖者的日常管理。
問題19：代餐食品減重期間應如何保證營養充足？
選擇符合標準的代餐食品，結合複合維生素和礦物質補充劑保證減重期間營養充足。
問題20：代餐食品減重的安全性如何？
短期應用代餐食品減重是安全的，嚴重不良反應少，耐受性較好。其長期安全性仍待進一步研究。
問題21：代餐食品減重對糖尿病患者的效果如何？
糖尿病患者短期應用代餐食品可透過減輕體重進而改善血糖。
問題22:代餐食品對代謝綜合徵和心血管疾病患者的減重效果如何？
短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合徵和心血管疾病患者的體重，減少其心血管事件的危險因素。
2.8生物節律與減重
時間限制進食法（time-restrictedfeeding，TRF）是指限制每天進食時間，禁食在3～21h，在白天或夜間禁食均可的一種飲食方式。常見有4h、6h、8h進食3種限制類型。與CRD限能量膳食、HPD高蛋白膳食等相比，TRF時間限制進食法只限定進食時間，不限定進食種類和數量，實踐更輕鬆，更易讓人接受和堅持。目前尚無足夠證據證明TRF時間限制進食法對減重的長期效果。
問題23：TRF時間限制進食法對血脂、血糖代謝的影響如何？
TRF時間限制進食法可能改善空腹血糖，但對胰島素抵抗、血脂代謝的影響，研究結果尚不一致。
2.9微量營養素
醫學營養減重除了關注總能量和宏量營養素比例外，微量營養素缺乏也同樣需要引起重視。
問題24：醫學營養減重期間是否需要補充微量營養素？
CRD限能量膳食，尤其是極低能量飲食可能引起肥胖者體內微量營養素缺乏，維生素或微量元素攝入不足的風險更高。減重飲食干預期間，需補充複合微量營養素，以預防因限制飲食所致的營養缺乏。
問題25：醫學營養減重期間是否需要補充鈣和/或維生素D？
有缺乏風險的減重者應補充鈣和/或維生素D。《維生素D及其類似物臨床應用共識》建議BMI≥30kg/m2的肥胖兒童和成人進行血25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD，25(OH)D]水平篩查。2011年美國內分泌學會發表的《維生素D缺乏的評價、預防及治療臨床實踐指南》中，對於有維生D缺乏風險的肥胖者，建議至少補充同年齡段2～3倍推薦量的維生素D以滿足需求量。《中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013版）》建議18歲以上人群鈣攝入量為800mg/d，50歲以上人群鈣攝入量為1000mg/d。
問題26：醫學營養減重期間是否需要強化鐵的補充？
醫學營養減重期間宜採用個體化飲食方案，防止鐵缺乏。18～50歲人群鐵的推薦攝入量為男性12mg/d，女性20mg/d；50歲以上人群鐵的推薦攝入量為12mg/d。但正常飲食以外攝入較多的鐵容易出現鐵超載，這種情況常見於過度攝入富鐵補充劑的人群，尤其是長期服用鐵劑，補鐵期間應注意監測血清鐵蛋白和肝鐵濃度，避免補鐵過量出現繼發性鐵超載。
2.10腸道微生態
近年來研究表明腸道微生物在代謝調節和食物消化中發揮作用，並且腸道菌群與肥胖存在密切聯絡。腸道菌群的代謝活動能夠影響營養物質吸收，可透過促進飲食成分的能量代謝並在能量儲存和消耗中影響能量平衡。肥胖的發病機制中也包含腸道菌群對能量代謝調節和全身性炎症的影響。與肥胖相關的代謝性疾病，如T2DM和心血管疾病也都與腸道菌群有關。但由於剛剛起步，在評判減重臨床結局指標方面仍以體重、BMI、體脂、腰圍等指標作為主要結局，將血脂、血糖、炎性因子等作為輔助指標，尚未將評判腸道菌群改變作為影響減重的結局指標。
問題27：是否可以透過補充益生菌使成人肥胖者改善代謝指標？
成人肥胖者可透過服用含有特定菌株的益生菌協助減重，並因此獲得代謝指標改善。
問題28：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代謝性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？
羅伊氏乳桿菌可幫助非酒精性脂肪性肝炎患者減輕體重、降低BMI、縮小腰圍。含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌的複合益生菌聯合減重飲食可改善代謝綜合徵患者的BMI、胰島素抵抗及食慾相關激素水平。
問題29：醫學營養減重者是否可以從益生元中獲益？
兒童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可獲得更好的減重效果。
問題30：透過糞菌移植可以減重嗎？
不建議肥胖者常規透過糞菌移植減重。但合併糖尿病、代謝綜合徵等併發症的肥胖者可考慮短期採用糞菌移植改善菌群定植。糞菌移植是一種針對腸道微生物的調節策略，已被用於治療多種人類疾病，包括與肥胖相關的代謝性疾病。由於人類腸道細菌群落可以自我調節並具有適應變化的能力，與艱難梭狀芽孢桿菌感染患者相比，肥胖者植入後供體菌的佔比低得多，肥胖者的定植抗性也更高。
2.11醫學營養減重與教育
營養教育將各種能促進營養資訊交流的教育策略進行組合，輔以環境支援，從個人、社群和政策等多種層面在多種場合以多種形式開展，以便參與者充分了解營養教育活動的目的，培養或引導個體及群體自願採用有益健康的食物以及採取其他與食品、營養相關的行為。對受試者進行訪談、填寫問卷、營養諮詢、營養教育有助於改善飲食模式和減輕體重；透過在學生中開展同伴營養諮詢模式，可以預防青少年肥胖。由專業人士以小組形式進行烹飪體驗和營養教育課程，以增加水果和蔬菜攝入為重點，可以改變膳食纖維攝入量，從而降低BMI和體重。
問題31：如何進行有效的營養教育？
基於網際網路小程式/手機應用程式，線上進行營養知識的理論教學，提供營養和運動等建議。線下開展飲食/營養諮詢會議、主題會議等學習營養知識和技能。
2.12醫學營養減重與行為輔導
行為輔導是指一系列運用心理學和健康行為學原理塑造良好的個體健康行為，矯正不良生活方式的干預措施，即用行為科學分析肥胖者攝食行為的特徵和運動型別，並以此為基礎，合理培養正確行為，幫助肥胖者建立支援性環境，提供實施持續的行為改變，最終達成減重的目的。醫學營養減重除了關注體重等生理指標外，也應將膳食依從性的行為指標納入主要結局之一。飲食干預應基於個人喜好、文化、生活等背景資訊進行個性化，且需包含多方面策略，並適時納入社會支援。行為輔導過程的核心訓練技能包括自我監測、目標設定、問題解決。
問題32：誰需要在醫學減重中進行行為輔導？
所有醫學減重者都應給予行為輔導。
問題33：對於成人肥胖者如何進行飲食行為改變？
對於成人肥胖者應首先培養自我監測的行為，採用動機訪談、同伴支援等方式可能有助於飲食行為的改變。
問題34：對於特定減重人群是否需要進行特定的行為輔導？
對於重度肥胖、減重手術後、兒童和青少年、PCOS多囊卵巢綜合徵等人群，透過特定的行為輔導均有助於減重和維持減重效果。
問題35：採用遠端醫療進行醫學營養減重是否有效？
採用遠端醫療進行醫學營養減重可能對成人減重有效，建議實施遠端醫療干預至少6個月，並應重視干預後的隨訪。需注意的是，只有持續6個月的干預才能顯著降低BMI。
問題36：哪些人群適合接受遠端醫療指導下的醫學營養減重干預？
遠端醫療指導下的醫學營養減重可提供多種干預方法，適合多種人群，尤其可提高一些特殊狀況（如行動障礙、精神疾病等）人群的參與性。
2.13醫學營養減重與藥物治療
2016年版美國臨床內分泌協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）釋出的肥胖症診療指南和2014年內分泌學會臨床實踐指南中的肥胖症藥物減重治療部分提到，BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2合併肥胖相關併發症之一的患者，建議在生活方式和行為干預基礎上應用藥物減重治療。考慮到種族差異並結合我國人口特點，2016年版共識指出，建議中國人群中BMI≥28kg/m2且經過3個月的生活方式干預仍不能減重5%，或BMI≥24kg/m2合併高血糖、高血壓、血脂異常、NAFLD非酒精性脂肪性肝病、負重關節疼痛、睡眠呼吸暫停綜合徵等肥胖相關併發症之一的患者，在生活方式和行為干預基礎上推薦應用藥物減重治療，本指南建議維持該適應證標準。我國目前批准應用的減重藥物有奧利司他。司美格魯肽2.4mg注射劑是全球首個用於肥胖症體重管理的每週注射1次的GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑。
問題37：在飲食或運動等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他是否有進一步減重的效果？
在飲食控制、運動調節和行為干預等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他可進一步有效減輕體重。
問題38：目前可選用減重藥物的減重效果與安全性如何？
目前可選用的減重藥物奧利司他在配合低脂飲食基礎上可顯著減輕體重，減少體內脂肪組織。其主要不良反應為胃腸道不適，包括胃腸脹氣、油性大便等。推薦用藥期間每天口服補充複合維生素，特別是維生素D。
問題39：對於超重/肥胖的T2DM患者，選擇哪些藥物有助於減重？（1）二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物，適用於超重/肥胖的T2DM患者，有助於減重。（2）GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑可以使超重/肥胖的T2DM患者有明確的減重獲益。GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑屬腸促胰素類藥物，主要透過增加葡萄糖依賴胰島素分泌，降低胰高血糖素分泌，減緩胃排空，增加飽腹感，降低血糖。利拉魯肽3.0mg作為GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑已成為美國FDA批准的減重藥物。（3）鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SG LT-2）抑制劑在有效控制血糖的同時可使糖尿病患者體重下降。SGLT-2抑制劑透過減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排洩而降低血糖水平，伴隨著葡萄糖從尿液中的排洩，也同時損失能量（約300kcal/d），從而使體重下降。（4）二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑在糖尿病患者治療中減重作用不確切，目前認為對體重呈中性影響。2.14減重與代謝手術相關的營養問題
減重與代謝手術，透過外科或者內鏡方式改變胃腸道的解剖和/或連線關係，以調整營養攝入、吸收和代謝轉化，從而減輕體重，逆轉肥胖相關的代謝紊亂，降低心腦血管事件發生率，最終改善生活質量、延長預期壽命。目前具有較多臨床證據且獲得多個國家級學會正式認可的減重手術治療方式包括胃袖狀切除術（sleevegastrectomy，SG胃袖狀切除術）、Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Ygastricbypass，ROUX-EN-Y胃旁路術）等或聯合術式。
問題40:擬行減重手術的患者是否需要透過限制飲食進行術前減重？
所有擬行減重手術的患者均應透過限制飲食進行術前預減重。在減重手術前進行預減重的獲益顯著且證據充分，術前減重不僅可減輕體重，也可有效減少肝臟體積和內臟脂肪含量，降低外科手術風險，減少術中出血量，並縮短手術時間。制訂術前體重減輕的目標可基於多餘體重減輕率（EWL）≥8%，研究發現術前總體重減輕的百分比較高者術後體重減輕的百分比也更高，手術時間亦更短。
問題41：圍手術期應採取何種營養管理策略？
（1）圍手術期營養管理應以多學科綜合治療協作組(MDT)為診療模式。MDT應貫穿術前評估、術中監測、術後康復、術後隨訪整個過程。營養治療在其中至關重要。減重手術患者需由MDT綜合評估和管理。術前應從MDT角度進行預減重，術後應根據在醫院內由MDT專家參與制訂的計劃進行規律隨訪，頻次取決於手術方式和合並症，並進行常規的代謝和營養學監測。MDT應以減重外科、內分泌科醫生、臨床營養師、精神心理科醫生為核心成員，目的在於明確手術指徵、排查手術禁忌證、評估手術風險和術前干預以降低手術風險。
（2）減重術後營養攝入在維持機體負能量平衡的同時保證蛋白質及其他營養素充足，不同術式應針對性補充所需營養素，以降低營養不良相關併發症的發生風險。減重術後營養相關併發症和不良反應常與手術方式的選擇相關。其中SG胃袖狀切除術不改變腸道結構，術後營養不良的發生風險相對較低。其常見的營養相關併發症有胃食管反流、嘔吐、蛋白質攝入不足、營養性缺鐵、鈣與維生素D缺乏、維生素B12及葉酸不足、微量元素如鋅、鎂缺乏等。ROUX-EN-Y胃旁路術則有發生傾倒綜合徵和脂肪痢的風險，因此術後應適當限制脂肪和精製碳水化合物的攝入，避免攝入單糖，增加纖維和複合糖的攝入。減重手術者建議蛋白質攝入量為60～80g/d。ROUX-EN-Y胃旁路術和SG胃袖狀切除術術後3～6個月內，每日營養補充全部以可常規經口進食的形式給予，維生素B12可肌內注射給藥來維持正常水平。
（3）將加速康復外科(ERAS加速康復外科)理念應用於圍手術期綜合營養管理，可為患者帶來更多益處。ERAS加速康復外科的營養原則主要包括術前營養評估、縮短術前禁食時間、術後鎮痛止吐、儘快經口攝入清流質、少食多餐、保證蛋白和纖維攝入量、監控鐵鈣和維生素B12等微量營養素及在糖尿病患者中嚴格控制糖脂攝入等方面。
問題42：減重術後如何預防營養不良及相關併發症的發生？
（1）在減重術後應補充足量的蛋白質。《減重手術的營養與多學科管理專家共識》建議減重術後患者的蛋白質攝入量為60～80g/d。
（2）應對所有減重術後者進行維生素D和骨密度篩查，並推薦預防性口服維生素D33000U/d；鈣攝入量要求為1200～1500mg/d。
（3）減重術後常規補充350～1000μg/d維生素B12。對已存在維生素B12缺乏的患者，每日需補充1000μg直至指標正常，並以推薦劑量維持。若透過肌內注射或皮下注射補充則為每月1000μg。
（4）減重術後可按需補充維生素B1，對於已存在維生素B1缺乏者，口服補充劑量為200mg/d直至症狀消失；若採用靜脈或皮下途徑補充，劑量為200～500mg/d至症狀消失，口服100mg/d維持。
（5）減重術後應常規監測鐵代謝指標，一旦發生缺鐵性貧血應即時補充鐵劑與維生素C。藥物包括硫酸亞鐵、富馬酸鐵和葡萄糖酸鐵，口服推薦劑量為150～200mg/d。
問題43：減重術後如何防止術後減重不足或復重？
減重術後減重不足或復重者的營養干預需調整膳食結構、提高蛋白質比例，按照本指南推薦的方式改變生活行為。術後減重不足是指減重術後12個月或18個月EWL多餘體重減輕率不足50%。復重則指體重成功下降至EWL多餘體重減輕率＞50%後逐漸回升。多個學會提出以下建議：①每日進食3次正餐和1～2次加餐；②為正餐和加餐預留時間，降低進食速度並充分咀嚼；③選擇小份量固體食物，每頓正餐或加餐大約低於250ml；④在正餐和加餐中選擇固體食物；⑤避免選擇難以咀嚼的食物（即黏稠的、夾生的、多筋的和堅硬的食物）；⑥固體和液體食物進食時間應間隔30min，不要在正餐或加餐時進食液體食物，餐後30min再飲入液體；⑦補充推薦的所有維生素和礦物質；⑧每日預留體力活動時間；⑨記錄每日進食情況；⑩定期記錄體重，至少每月記錄1次，但每週記錄不要超過1次。
2.15醫學減重後的體重維持
有研究表明超重/肥胖成人平均4個月可有效減輕體重的13%，但21個月時約有48%的人發生體重反彈。造成體重反彈的因素主要包括不受抑制的進食行為、負面情緒和壓力以及對減重困難的消極反應等。減重維持與內在動機、社會支援、更好的應對策略和處理生活壓力的能力、自我效能感、對生活的責任感以及整體上更強的心理強度和穩定性有關。因此，減重成功後仍需參與長期的綜合減重維持計劃，並採用傳統面對面或網際網路等方式進行隨訪管理。
問題44：如何制訂減重後維持期的飲食方案？
（1）執行3～6個月的限能量HPD高蛋白膳食更有助於體重維持。
（2）與持續CRD限能量膳食相比，IER間歇效能量限制在減重後體重維持中的作用並無顯著劣勢。
問題45：減重後應繼續隨訪管理多長時間為宜？
減重後參與長期(≥1年)綜合減重維持計劃，更有助於減重維持。
問題46：如何提高減重維持期生活方式管理的依從性？
減重維持期透過有效的行為干預策略可提高生活方式管理的依從性並達到良好的減重效果。常見的行為干預策略包括自我監測（體重、飲食和運動等）、目標設定、解決問題和刺激控制等。
2.16精準營養與醫學減重
隨著智慧資訊科技、遺傳學等現代科技的發展，透過收集基於個體基因、環境、生活習慣等資訊資料進行分析整合，實現真正意義上的個體、動態化營養方案稱為精準營養。根據國際營養遺傳學與營養基因組學會（ISNN）的建議，精準營養應包括3個層級：群體層面，考慮傳統的年齡、性別等因素；個體化層面，根據個體的人體測量、生化代謝資料、身體活動等營養狀況表型資訊給予營養建議；基因營養層面，根據個體不同基因對食物產生不同反應等資訊給予營養建議，精準營養方案可透過結合飲食習慣、食物行為、身體活動、營養基因組學、代謝組學、微生物、深度表型等方面綜合考慮的精準營養羅盤指導實施。
問題47：實施肥胖相關基因檢測是否有利於達到減重目標？
傳統方法治療難以達到減重目標的肥胖者可考慮進行肥胖相關基因檢測並進行對應的飲食干預。
問題48：基於腸道菌群的普氏桿菌/擬桿菌（P/B）比值分型的強化膳食纖維飲食干預能否作為精準減重的干預方式？
富含膳食纖維的飲食對於高P/B比值人群具有更好的減重效果。
2.17運動與醫學營養減重
缺乏身體活動是超重/肥胖的重要危險因素之一，運動的作用是透過增加能量消耗達到負能量平衡。運動應作為醫學營養減重治療的重要基石。
問題49：運動減重是否存在劑量-效應關係？
運動減重存在顯著的劑量-效應關係。超重和肥胖個體每週至少150min中等強度運動以達到適度減重的效果；如要達到減重≥5%的效果，每週運動時間應達到300min，運動強度應為中-高強度運動量或運動能量消耗達2000kcal/周及以上。《2018韓國肥胖研究學會肥胖管理指南》推薦超重/肥胖者的減重運動量為中等強度，每天30～60min，每週5d。2019年《歐洲實踐指南：初級醫療中成年人肥胖的管理》建議，肥胖者每週應至少進行150min的中等強度有氧運動，相當於速度5～6km/h的健步走。《ACSM運動測試與運動處方指南》（第9版）建議，對於超重/肥胖的個體，至少應將中等強度的運動從150min/周（30min/d）逐漸增加到300min/周（60min/d）[313]。《美國身體活動指南》建議，每週需要進行至少300min的中等強度運動以達到減重的目的。
問題50：採用何種型別的運動方式減重效果最好？
（1）建議以有氧運動結合抗阻訓練作為減重的運動方式。有氧運動透過增加能量消耗、脂肪供能比來減少體內脂肪的蓄積。抗阻運動可透過增加瘦體重的比例提高代謝率或增加肌肉力量來增加身體活動量。高強度間歇運動（HIIT）是以短時間、高強度運動與休息或低強度運動交替進行為特點的運動方式。
（2）與中等強度連續運動（MICT）相比，HIIT高強度間歇運動可作為減重、減脂和提高心肺功能的有效運動方式，並且具有時效優勢。
問題51：一次持續性運動和累積性運動的減重效果是否相同？
對於運動依從性較差的個體，可利用零碎時間累積多次短時運動，在運動量相同的情況下，減重效果甚至優於一次連續長時間運動。
2.18心理治療與醫學營養減重
流行病學調查顯示雙相情感障礙患者的超重/肥胖患病率約為30%，精神分裂症和抑鬱障礙患者的超重/肥胖患病率則分別為30%～70%和20%～50%。部分抑鬱障礙患者可能透過反覆進食來暫時緩解心情低落，長此以往會使患者攝入營養過剩而促進其體重增加，而肥胖症所導致的體型和外觀變化及其軀體併發症又會帶來自卑、自責等負性心理感受，誘發抑鬱障礙的同時也會進一步加重患者的過量進食行為。焦慮症狀也認為與肥胖相關性較高，但研究的異質性較大。另一類與肥胖相關性較高的精神異常是暴食症，這是一種以長達數月反覆發作難以主觀自控的暴食行為（每週1次以上）為主要表現的飲食失調類精神疾病，常伴有自責、罪惡感等心態，也常與雙相障礙、抑鬱障礙和焦慮障礙等共病。心理治療透過改善患者不健康飲食習慣的心理因素，能夠更好地貫徹減重飲食方案和行為訓練，從而對控制體重和降低BMI發揮增效作用。很多國家的減重指南均已將心理治療納入常規的減重措施。
問題52：哪些患者在醫學減重過程中應進行心理治療？
伴有精神障礙，特別是焦慮、抑鬱情緒和暴食行為等症狀的肥胖者，應在醫學減重中配合心理治療。
問題53：認知治療能否協助患者進行醫學減重？
認知治療能夠協助治療暴食症所致肥胖，還可以整合其他心理治療方法，如人際關係治療、正念治療等共同進行。
2.19醫學營養減重與保健成分
在醫學營養減重的臨床實踐過程中，經常面對各種宣稱具有輔助減重和改善相關指標的保健成分。在較高質量循證醫學證據的支援下，保健成分應當在臨床實踐中被理性地認識和科學嚴謹地應用。
2.19.1魚油
魚油是從魚或魚副產物中提取的脂質成分，因其富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等多種長鏈多不飽和脂肪酸（PUFA）而受到廣泛關注。EPA和DHA是人體必需脂肪酸，缺乏EPA和DHA會對人體造成損害或導致功能性障礙。人體可透過飲食攝入或補充α-亞麻酸後在體內代謝轉化為DHA與EPA，但通常轉化率較低。因此，人體可透過補充適量的魚油以達到最佳的健康獲益、維持正常的細胞代謝和生理功能。
問題54：魚油作為膳食補充劑，是否有助於超重/肥胖者獲得更好的減重效果？
單獨應用魚油製劑對超重/肥胖者體重和體脂的改善作用證據不足，但可能改善腰圍、腰臀比及血脂譜指標。《美國膳食指南（2015—2020）》建議成人每週至少使用8盎司（約250g）各種魚類，相當於每天至少攝入250mgEPA和DHA。同時美國FDA建議，所有來源的EPA＋DHA攝入每天不超過3g，膳食補充劑不超過2g。《中國居民膳食指南（2016）》建議，每天吃魚40～75g，每週吃魚280～525g。
2.19.2MCT
與長鏈甘油三酯（LCT）相比，MCT具有獨特的生理生物學特性。MCT透過門靜脈系統被吸收，不會在腸細胞中重新合成甘油三酯，並且它線上粒體內轉運不需要線粒體β-氧化的限速酶—肉鹼棕櫚醯轉移酶（CPT），更易被β-氧化，從而不易在脂肪組織和肝組織中累積。MCT主要存在於椰子油（佔比約58%）、棕櫚仁油（佔比約54%）等。
問題55：MCT是否可以幫助超重/肥胖者減重？
適量補充MCT，且連續使用12周以上，可能有助於超重/肥胖者減重。
2.19.3左旋肉鹼
左旋肉鹼是一種具有生物活性的類維生素營養素，化學名稱為左旋-3-羥基-4-三甲胺丁酸鹽。除在肝臟和腎臟合成外，膳食中主要從動物性食物中攝取，其中紅肉類和乳製品是左旋肉鹼的良好來源。研究表明，左旋肉鹼可透過將長鏈脂肪酸轉運至線粒體而在脂質代謝中發揮重要作用，還可能直接作用於下丘腦，從而降低食慾和食物攝入量。我國《食品營養強化劑使用標準GB14880-2012》規定左旋肉鹼為食品營養強化劑，可將其應用於果蔬汁飲料、含乳飲料、固體飲料等飲料類產品。
問題56：左旋肉鹼是否可以減重和改善體成分？
每天攝入左旋肉鹼2～3g，攝入8周以上可能有助於減重。
2.19.4RS
RS是一類無法被小腸吸收利用，但在結腸可被大腸菌群發酵或部分發酵的營養物質，主要包括5種類型：RS1、RS2、RS3、RS4和RS5。某些天然食物含有RS，如馬鈴薯、玉米、蓮子、大米等，其中高直鏈玉米澱粉含RS高達60%。在芽孢桿菌產生的環糊精葡萄糖基轉移酶作用下，直鏈澱粉生成一系列環狀低聚糖，總稱α-環狀糊精，能與膳食脂肪形成一種穩定的複合物，降低脂肪的吸收和生物利用度。
問題57：減重期間攝入RS是否可以改善超重/肥胖者的減重效果、血糖、胰島素和血脂等指標？
減重期間攝入RS可能有助於改善超重/肥胖者的體重和體成分，同時還有助於改善血脂、血糖水平和胰島素敏感性。
2.20醫學營養減重與飲料
2.20.1咖啡與醫學營養減重
咖啡因是天然存在的生物鹼，低至中等劑量的咖啡因可能透過增加去甲腎上腺素和多巴胺釋放，進而刺激幾個腦區的神經元活動，也可能透過抑制磷酸二酯酶和拮抗腺苷對去甲腎上腺素釋放來增加脂肪氧化。綠咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡豆，是多酚的豐富來源，含有大量的綠咖啡豆提取物（GCE）。綠原酸（CGA）是GCE中具有抗氧化特性的主要酚類成分，食用GCE或CGA可能產生抑制脂肪累積、降低體重和血壓的作用，並透過減少腸道吸收來調節餐後葡萄糖代謝。甘露寡糖是咖啡的另一種提取物，可能透過減少內臟脂肪和皮下脂肪以利於身體成分的改善。
問題58：咖啡或咖啡提取物飲料是否可以幫助減重？
咖啡或咖啡提取物飲料可能有助於體重減輕、體脂減少，並有助於保持減重效果。
2.20.2甜味劑與醫學營養減重
過量糖攝入是現代社會導致肥胖的飲食因素之一。蔗糖的替代品較以往任何時候都受到更多的關注。開發經濟、安全的甜味劑來取代糖是非常必要的。
問題59:飲用含蔗糖或人工甜味劑飲料對體重和血糖產生何種影響？
攝入大量含蔗糖飲料更容易增加能量攝入、體重、脂肪量。人工甜味劑則可能有助於減輕體重，但其長期安全性仍有待評估。
問題60：非營養性甜味劑（NNS）對肥胖者是否有減重作用？
與蔗糖飲料相比，NNS飲料對肥胖者有一定減重作用，但仍推薦水作為減重者的常規飲品。
3特殊人群部分
3.1重度肥胖者的醫學營養減重
BMI≥37.5kg/m2時（或存在合併疾病的情況下BMI≥32.5kg/m2）稱為重度肥胖，健康風險會隨體重增加而升高。減輕體重有助於降低併發症發生風險。重度肥胖個體應接受包括強化的綜合性生活方式干預、藥物治療和代謝手術在內的積極治療。儘管代謝手術仍然是減重和維持減重效果以及改善合併症和死亡率的最有效方法，但仍建議將生活方式干預作為實現減重和治療與肥胖相關合並症的基礎方法。由於重度肥胖者可能存在多種合併症，如高血壓、高脂血症、糖尿病、痛風、睡眠呼吸暫停綜合徵等，應由MDT團隊共同參與，評估其整體風險、治療意願、既往減重病史、膳食習慣、運動習慣與活動能力以及心理/精神狀態，制訂個體化治療計劃。
問題61：重度肥胖者如何設定營養干預的目標能量？
重度肥胖者減重期間的每日攝入量可設定為能量減少400～600kcal/d或執行低能量攝入模式（800～1200kcal/d）。多項研究證實每日攝入能量800～1200kcal是安全且有效的，包括採用代餐食品。
問題62：極低能量代餐食品能否應用於重度肥胖者？
在MDT團隊規律監測、嚴密隨診的條件下，可短期選擇極低能量代餐食品（＜800kcal/d）作為重度肥胖者的營養干預方案。（
3.2圍孕期管理與醫學營養減重
中國育齡女性超重率和肥胖率分別達到25.4%和9.2%。其中僅有34.9%的女效能夠正確自我判定超重或肥胖，僅17.1%的女性採取體重控制措施。孕前肥胖會增加早期流產和反覆流產的風險，同時母親孕前和孕期肥胖均增加孕期併發症和不良妊娠結局風險。對超重/肥胖孕婦進行生活方式干預可改善孕期增重和妊娠結局。合理的飲食干預可以減少孕期增重，但對妊娠結局的改善作用並不一致，孕前減重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高自然受孕率，但短時間大幅度減重並不能增加活產率。肥胖女性孕前減重後接受輔助生殖治療的妊娠率和活產率均有所提高。
問題63：綜合干預可以改善超重/肥胖孕婦的孕期增重嗎？
對超重/肥胖孕婦實施包含飲食干預在內的生活方式干預（個性化飲食指導、低GI血糖指數飲食、DASH終止高血壓飲食飲食等）可改善孕期增重。
問題64：超重/肥胖女性孕期補充維生素D可以改善妊娠結局嗎？
超重/肥胖女性孕期存在維生素D缺乏高風險，應加強孕期檢測。補充高劑量維生素D可能改善妊娠結局。孕前BMI增加將增加維生素D缺乏症的發生風險，BMI從22kg/m2增加至34kg/m2，孕婦和新生兒維生素D缺乏症的發生率分別增加2倍和2.1倍。一項前瞻性佇列研究發現，肥胖女性預防性服用高劑量維生素D可有效抑制體重增長，提高維生素D水平，改善妊娠結局和新生兒結局，且並不影響其內分泌代謝。
3.3兒童和青少年肥胖者與醫學營養減重
兒童肥胖可能出現包括心血管系統、面板、內分泌系統、消化系統、神經系統、骨骼系統、心理和肺部健康的異常。持續的飲食管理和有效運動是肥胖兒童的長期管理模式。營養治療為肥胖兒童和青少年首選的一線治療方式，但管理模式不同於成人，在限能量的同時還要保障其正常生長髮育，肥胖兒童和青少年減重膳食三大營養素比例建議按照《中國居民膳食指南（2016）》推薦飲食結構，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質15%～25%，由MDT團隊（包括內分泌醫生、營養醫生/營養師、運動專家、心理醫生等）以及更多的家庭、學校及社會參與。
問題65：超重/肥胖兒童和青少年宜採用何種營養減重方式？
CRD限能量膳食對超重/肥胖兒童和青少年控制體重有益。在保證正常生長所需能量的前提下，減少能量供給，但不建議採用極低能量飲食。
問題66:超重/肥胖兒童和青少年減重過程是否補充維生素D及鈣？
超重/肥胖兒童和青少年維生素D缺乏率高，減重過程中可能需要加倍補充才能使血清維生素D維持在正常水平。建議保證充足的膳食鈣攝入。
問題67：超重/肥胖兒童和青少年如何運動更能有效減重？
對於超重/肥胖兒童和青少年，每天至少60min中-高強度有氧運動，其中每週至少有3d高強度有氧運動，每週2～3次抗阻運動和骨骼負重運動。WHO《關於身體活動有益健康的全球建議》推薦，5～17歲兒童和青少年每天至少應有60min中-高強度身體活動以維持健康和生長髮育，大於60min以獲得更多的健康效益；同時，每週至少應進行3次高強度身體活動，包括強壯肌肉和骨骼的活動等。2018年《美國身體活動指南》建議，6～17歲的青少年每天應進行至少60min的中-高強度身體活動，以有氧運動為主，並且包括每週3d的較大強度體力活動、抗阻運動和骨骼負重運動。
問題68：以家庭為中心的治療在兒童和青少年超重/肥胖治療中是否發揮重要作用？
以家庭為中心的綜合減重方式對於超重/肥胖兒童和青少年在改善健康和社會認知方面具有積極影響。
問題69：如何維持超重/肥胖兒童和青少年減重後的效果？
堅持減重後的長期隨訪，包括面對面問診或電話等形式，對維持超重/肥胖兒童和青少年減重成果、促進身心健康及改善生活質量具有積極影響。
3.4老年肥胖者與醫學營養減重
隨著年齡增長，人體成分會發生較大變化，脂肪越來越多地沉積在骨骼肌和肝臟，骨骼肌質量和力量逐漸衰退，更容易發生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定義為與年齡相關的骨骼肌力量降低、質量減少、功能減退及肥胖為主要特點的老年常見綜合徵。老年少肌性肥胖者適度減重對提高生活質量和健康至關重要。
問題70：少肌性肥胖老年人是否應該提高膳食蛋白質攝入？
（1）少肌性肥胖老年人適當提高膳食蛋白質攝入，在限能量的同時保證蛋白質攝入在1.0～1.5g/（kg•d）；不推薦選擇極低能量飲食。建議保證攝入足夠的蛋白質。研究顯示，老年人肌肉合成代謝能力減弱，機體對蛋白質或氨基酸的合成代謝刺激反應遲鈍，因此，提供足量的蛋白質或氨基酸有助於刺激肌肉蛋白合成。但是，老年人應避免使用極低能量飲食，否則可能會下調骨骼肌蛋白質合成並加速蛋白質分解，導致老年人骨骼肌肌肉質量和肌力降低，並增加體液和電解質失衡風險。
（2）膳食蛋白質應均衡分配至各餐中，每餐至少含25～30g蛋白質，既要保證數量又要保證質量，以刺激肌肉蛋白合成。研究顯示，當老年人每餐蛋白質攝入量少於20g時，肌肉蛋白合成變得遲鈍；而每餐攝入蛋白質為25～30g時，可最大限度地刺激老年人肌肉蛋白的合成。不同來源的蛋白質（植物蛋白和動物蛋白）對脂肪量的減少或增加有不同影響，從動物源食品中提取的蛋白質在誘導肌肉蛋白合成方面似乎最有效。與動物蛋白質相比，大多數植物蛋白質亮氨酸含量較低，可能降低肌肉蛋白的合成代謝。
問題71：少肌性肥胖老年人是否補充β-甲基-β-羥基丁酸（HMB）？
適量補充HMB，並聯合適當運動可改善老年人骨骼肌質量和力量，維持骨骼肌功能。必需氨基酸尤其是亮氨酸是促進肌肉合成的主要營養調節物質，可促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解，同時可以促進胰島素合成。HMB常存在於葡萄柚、鱷梨、蘆筍和鯰魚等食物中。
問題72：少肌性肥胖老年人是否需要補充維生素D？
建議每天補充800～1000U維生素D。歐洲骨質疏鬆、骨關節炎及肌肉骨骼疾病臨床與經濟學會建議每天攝入至少800U的維生素D，以維持血清25(OH)D3水平＞50nmol/L。《肌肉衰減綜合徵營養與運動干預中國專家共識》建議維生素D的補充劑量為15～20μg/d（600～800U/d）；維生素D2與維生素D3可以替換使用。維生素D缺乏預示著老年人體質衰弱和骨骼肌減少症的發展，有維生素D缺乏症風險的個體應注重改善維生素D水平，預防肌少症發生。
問題73:少肌性肥胖老年人是否需要補充ω-3PUFA多不飽和脂肪酸？
少肌性肥胖老年人可適量補充ω-3PUFA多不飽和脂肪酸。
問題74：對於肥胖老年人，是否可採用限能量HPD高蛋白膳食減重？
短期應用限能量HPD高蛋白膳食可以有效降低老年人總體重和脂肪量，改善代謝綜合徵相關指標。
問題75：對於肥胖老年人，減重是否可以採用限能量代餐飲食？
短期採用限能量代餐飲食能夠降低肥胖老年人體重和脂肪，但應保證充足營養素的攝入。
3.5PCOS多囊卵巢綜合徵與醫學營養減重
PCOS多囊卵巢綜合徵是女性最常見的內分泌疾病，影響8%～13%的育齡女性，其中50%以上的患者合併肥胖。95%的超重PCOS女性存在胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥。
問題76：超重/肥胖PCOS女性的營養減重目標是什麼？
超重/肥胖PCOS女性6個月內應減少初始體重的5%～10%。
問題77：超重/肥胖PCOS女性應採取何種飲食模式減重？
所有超重/肥胖PCOS女性都應在選擇健康食物的前提下，減少膳食總能量攝入以減輕體重。國際循證指南指出，在PCOS女性中，沒有證據或僅有限的證據表明何種膳食型別更好，建議採取各種均衡膳食並減少能量攝入以使超重/肥胖的PCOS女性減輕體重。
問題78：低能量飲食是否適用於超重/肥胖的PCOS女性？
PCOS合併超重/肥胖女性可在婦科和營養醫生聯合指導下進行短期低能量飲食減重，執行期間應定期監測酮體和激素水平。
3.6糖尿病與醫學營養減重
醫學營養治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達到並維持目標體重，同時可以預防或緩解糖尿病。
問題79：超重/肥胖糖尿病患者應設立何種減重目標？
超重/肥胖糖尿病患者應將減重初始目標設立為減輕體重5%～10%。2021年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準建議，對於超重/肥胖T2DM患者，應制訂飲食、體力活動和行為治療，以達到並保持≥5%的減重效果；而更顯著的減重效果將帶來糖尿病防控和減少心血管危險因素的更大獲益。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議超重/肥胖T2DM成人患者的減重目標為降低5%～10%的體重。多項研究提示，體重減少＞5%的干預即能有助於糖尿病患者控制HbA1c、血脂以及血壓。
問題80：何種膳食模式可以更有效地幫助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群減重？
糖尿病醫學營養治療鼓勵限能量平衡膳食。採用多種膳食模式，強調食物多樣性，應關注個體化飲食的適用人群和不良反應。目前證據尚不能證明某種膳食模式更有優勢，在制訂膳食結構時應注意食物多樣性，首選全穀類食物，增加非澱粉類蔬菜的攝入。對糖尿病患者來說並不推薦單一產能營養素比例的膳食模式。多種膳食模式均可推薦以幫助糖尿病患者/糖尿病前期人群減重，但要求在專業人員的指導下並結合患者/人群的代謝目標和個人喜好完成，同時監測血脂、腎功能以及內臟蛋白質的變化。
CRD限能量膳食：CRD限能量膳食作為醫學營養治療的基石，推薦按照25～30kcal/（kg•d）計算能量並個性化制訂膳食模式，但不推薦長期進行極低能量膳食模式（＜800kcal/d）。目前我國糖尿病患者使用LCDs低碳水化合物飲食模式的安全性和有效性仍需大樣本RCT研究明確。
江南飲食：以粗糧糙米為主食，適度攝入雞、鴨、魚、蝦、蟹等白肉、豆製品、堅果、奶類及黃酒，保證蔬菜攝入及適量水果，使用植物油如菜籽油進行低溫烹飪，推薦蒸、煮、涮的烹飪方式，減少精米精面、紅肉的食用，更適合我國國情。地中海飲食可以顯著降低患者體重，改善血脂、血壓、糖脂代謝等指標。
DASH終止高血壓飲食飲食：由水果、蔬菜、全麥穀物和精瘦肉組成，強調減少鹽分的攝入，有助於糖尿病患者減輕體重。
3.7代謝相關脂肪性肝病與醫學營養減重
代謝性脂肪性肝病（MAFLD代謝性脂肪性肝病），既往稱為NAFLD非酒精性脂肪性肝病，是危害我國人民健康的主要肝臟疾病之一。超重/肥胖是MAFLD代謝性脂肪性肝病最常見的危險因素之一，MAFLD代謝性脂肪性肝病患者透過改善生活方式或減重手術減輕體重後肝病情況也能得到不同程度的改善。
問題81:MAFLD代謝性脂肪性肝病患者減重過程是否需要限制飲酒？
MAFLD代謝性脂肪性肝病患者減重過程中應禁酒。《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》關於酒精性肝病診斷中對飲酒量的要求為：酒精攝入量男性≥40g/d，女性≥20g/d，超過5年。對於有飲酒但飲酒量未達到酒精性肝病診斷標準的患者可定義為少量飲酒。
問題82:何種飲食模式更有助於代謝性脂肪性肝病患者減重？
MAFLD代謝性脂肪性肝病患者在減重過程中可根據個體情況酌情選擇地中海飲食、IER間歇效能量限制等膳食模式，在控制能量攝入的同時改善MAFLD代謝性脂肪性肝病預後。對於MAFLD代謝性脂肪性肝病患者，其飲食控制的核心是達到能量攝入與消耗的負平衡。
3.8痛風與醫學營養減重
在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸濃度＞420μmol/L可定義為高尿酸血癥。肥胖會促進胰島素抵抗，進而減少腎尿酸排洩，從而導致高尿酸血癥。肥胖患者減輕體重可以降低尿酸水平，減少痛風性關節炎的發生。
問題83：肥胖的痛風患者宜選用何種飲食方案？
肥胖的痛風患者可選擇地中海飲食或DASH終止高血壓飲食飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風發生風險。一項Meta分析表明，高尿酸血癥和痛風的發生風險與紅肉、海鮮等高嘌呤食物、酒精或果糖的攝入呈正相關，而與乳製品或大豆食品攝入呈負相關；高嘌呤蔬菜與高尿酸血癥無關，但與痛風呈負相關。一些佇列研究表明，乳製品、素食、高纖維食物均能夠降低血尿酸水平。研究發現，地中海飲食不僅可以幫助肥胖人群減輕體重，降低BMI和腰圍，還可以降低血尿酸水平，改善代謝綜合徵。地中海飲食可以有效降低高尿酸血癥患者的血尿酸水平，尤其是在干預後第1個月。對於BMI＜30kg/m2的男性，嚴格遵守DASH終止高血壓飲食飲食、不飲酒能夠顯著降低痛風的發生風險。
